PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIJALI
Jln. Pertokoan Ruko Batu Merah – Ambon, No HP: 082191274309, Email : PuskesmasRijaliambon@gmail.com

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Farmasi

TIM FMEA

Pimpinan Tim : Dr. Evalona Pattileamonia

Anggota : 1. Rahma Abdurahman, S.Kep,Ns

2. Fatyun Ailatat, S.Farm, Apt
3. Nasbiah Talaohu, S.Si
4. Huda Mustofa, S.Farm
5. Maryam Rumodar

Notulen : Fatyun Ailatat, S.Farm, Apt

 Pimpinan Tim adalah Ketua Tim Mutu Puskesmas Rijali

 Anggota Tim adalah PJ UKP, Dokter, dan staf bagian farmasi Puskesmas Rijali
 Notulen adalah penanggungjawab Farmasi

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur

Pelayanan resep.

Tanggung Jawab Tim

a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)

I. ALUR PROSESYANG DIANALISA

1 2 3 4a
Dokter Menulis Resep diterima Resep Mempersiapkan obat
resep Pasien/keluarga
Pasien

4b
Membuat Etiket
5
Pasien/ keluarga 4
pasien menerima Petuga Ruang
obat Farmasi
4c
Memeriksa kesesuaian
resep, obat, etiket
 II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

- Tulisan tidak jelas dibaca

- Permintaan incomplete
- Resep lupa diserahkan
- Obat tidak sesuai formularium
- Diletakan bukan pada tempatnya
- Penggunaan singkatan tidak jelas
- Resep jatuh/ hilang dari wadahnya

- Kesalahan telaah resep

- Kesalahan meracik

1 2 3 4a
Dokter Menulis Resep diterima Resep Mempersiapkan obat
resep Pasien/keluarga
Pasien
Penulisan etiket salah
4b
Membuat Etiket
5
Pasien/ keluarga 4
pasien menerima Petugas Ruang
obat Farmasi 4c
Memeriksa kesesuaian
resep, obat, etiket
- Menyerahkan pada orang yang salah
- Informasi obat yang tidak jelas

III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi

kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan
mengenali penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya
di farmasi bagi pasien dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK

TIAP-TIAP FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca
2 Permintaan incomplet
3 Obat tidak sesuai Formularium
4 Penggunaan Singkatan yang
tidak jelas
5 Resep lupa diserahkan
6 Resep diletakkan bukan pada
tempatnya
7 Resep jatuh/hilang dari
wadahnya
8 Kesalahan telaah resep
9 Kesalahan meracik
10 Penulisan etiket salah
11 Menyerahkan obat pada
pasien/orang yang salah
Salah obat, dosis, frekwensi dan rute
Salah dosis, frekwensi dan rute
Pasien membeli obat di luar
Salah obat, dosis
Tidak mendapat obat
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama,
harus meminta resep dari ruang pelayanan
kembali
Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek
Samping
Salah obat dan dosis
Salah dosis, frekwensi dan rute
Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik
 V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG
TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

N
Failure Mode Penyebab Upaya yang ada
o
1 Tulisan tidak jelas dibaca Menulis terburu-buru Menghubungi dokter
penulis resep untuk
konfirmasi
2 Permintaan incomplet Menulis terburu-buru Menghubungi dokter
penulis resep untuk
konfirmasi
3 Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan obat -
Formularium sesuai dengan indikasi
tetapi tidak tercantum dalam
formularium
4 Penggunaan Singkatan Menulis terburu-buru, tidak Menghubungi dokter
yang tidak jelas tersedia daftar singkatan di penulis resep untuk
meja kerjanya konfirmasi
5 Resep lupa diserahkan Pasien tidak focus karna -
sakit
6 Resep diletakkan bukan Pasien terburu-buru Mengingatkan pasien
pada tempatnya untuk meletakkan di
tempatnya
7 Resep jatuh/hilang dari Wadah tidak menjamin Menyediakan colokan
wadahnya keamanan resep resep
8 Kesalahan telaah resep Petugas farmasi terburu- Memeriksa ulang obat
buru karna jumlah pasien sebelum diserahkan
9 Kesalahan meracik Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat
sebelum diserahkan
10 Penulisan etiket salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat
sebelum diserahkan
11 Menyerahkan obat pada Pasien tidak mendengar Memastikan identitas
pasien/orang yang salah panggilan dengan jelas pasien
12 Informasi obat yang tidak Petugas terburu-buru -
jelas

VI. PERHITUNGAN RPN

O D
Tahapan Failure S RPN
Akibat (kemungk Kemudahan
proses mode (Severity) (SxOxD)
inan terjadi) dideteksi
Dokter Tulisan Salah obat, 10 6 2 120
menulis tidak jelas dosis,
Resep di baca frekwensi
dan rute
Permin Salah dosis, 8 6 2 96
taan frekwensi
incomplete dan rute
Obat tidak Pasien 1 2 2 4
sesuai membeli
formulariu obat di luar
m
Penggu Salah obat, 8 1 2 16
naan dosis
singkatan
yang tidak
 jelas
Resep
diterima
Pasien/kelua
rga Pasien
Resep Resep lupa Tidak 2 1 2
diserahkan mendapat 4
obat
Diletak kan Tidak 2 10 2 40
bukan pada mendapat
tempatnya obat,
mengantri
lebih lama
Resep Tidak 2 5 2 20
jatuh/hilan mendapat
g dari obat,
wadahnya mengantri
lebih lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali
Petugas Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150
Ruang telaah dosis, dapat
Farmasi resep menimbulka
n Efek
Samping
Kesalahan Salah obat 8 2 2 32
meracik dan dosis
Mempersiap
kan obat
Membuat Penulisan Salah dosis, 8 4 2 64
Etiket etiket salah frekwensI
dan rute
Memeriksa
kesesuaian
resep, obat,
etiket
Pasien/ Menyerahk Salah obat, 10 3 3 90
keluarga an obat Keracunan,
pasien pada KPC, KNC
menerima pasien/oran
obat g yang
salah
Informasi Salah cara 2 3 2 12
obat yang mengkonsu
tidak jelas msi obat,
hasil tidak
baik
VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

O D RPN
No. Failure mode akibat S %
(kemungkina Kemudaha (SxOxD)
(Severity)
n terjadi) n dideteksi
1 Kesalahan telaah Salah obat, 10 5 3 150 23.
resep dosis, dapat 1
menimbulkan
Efek Samping
2 Tulisan tidak jelas Salah obat, 10 6 2 120 18.
di baca dosis, 5
frekwensi dan
rute
3 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96 14.
incomplete frekwensi dan 8
rute
4 Menyerahkan obat Salah obat, 10 3 3 90 13.
pada pasien/orang Keracunan, 8
yang salah KPC, KNC
5 Penulisan etiket Salah dosis, 8 4 2 64 9.8
salah frekwensi dan
rute
6 Diletakkan bukan Tidak 2 10 2 40 6.1
pada tempatnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama
7 Kesalahan meracik Salah obat dan 8 2 2 32 4.9
dosis
8 Resep jatuh/hilang Tidak 2 5 2 20 3
dari wadahnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama,
harus meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali
9 Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16 2.4
singkatan yang dosis
tidak jelas
10 Informasi obat Salah cara 2 3 2 12 1.8
yang tidak jelas mengkonsums
i obat, hasil
tidak baik
11 Resep lupa Tidak 2 1 2 4 0.6
diserahkan mendapat obat
12 Obat tidak sesuai Pasien 1 2 2 4 0.6
formularium membeli obat
di luar
VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

RPN
Tahapan Failure Kegiatan yang
Akibat S O D (SxO PJ Waktu
proses mode direkomendasikan
xD)
Dokter Tulisan Salah obat, 1 6 2 120  Petugas Farmasi PJ 2022
menulis tidak jelas dosis, 0 mengecek resep
Resep di baca dengan seksama Farmasi
frekwensi
dan rute  Jika Petugas tidak
bisa membaca
maka konfirmasi
ulang ke dokter
 Koreksi SOP
Permintaan Salah 8 6 2 96  Petugas Farmasi PJ 2022
incomplete dosis, mengecek resep Farmasi
frekwensi dengan seksama
dan rute  Petugas
konfirmasi ulang
ke dokter
 Koreksi SOP
Obat tidak Pasien 1 2 2 4 Petugas farmasi PJ 2022
sesuai membeli mengkonfirmasi ulang Farmasi
formularium obat di luar ke dokter agar
penulisan resep sesuai
formularium
Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16 Petugas farmasi PJ 2022
singkatan dosis mengkonfirmasi ulang Farmasi
yang tidak ke dokter agar
jelas penulisan resep
menggunakan
singkatan yang jelas
Resep
diterima
Pasien/
keluarga
Pasien
Resep Resep lupa Tidak 2 1 2 4 Dokter mengingatkan Dokter 2022
diserahkan mendapat pasien untuk
obat menyerahkan resep
yang diberikan ke
bagian farmasi
Diletakkan Tidak 2 1 2 40 Petugas farmasi PJ 2022
bukan pada mendapat 0 mengarahkan pasien Farmasi
tempatnya obat, yang membawa resep
mengantri untuk meletakan pada
lebih lama tempatnya
Resep jatuh Tidak 2 5 2 20 Petugas farmasi PJ 2022
/hilang dari mendapat mengingatkan pasien Farmasi
wadahnya obat, untuk meletakan obat
mengantri yang benar di wadah
lebih lama, yang sudah disediakan
harus
meminta
resep dari
ruang
 pelayanan
kembali
Petugas Kesalahan Salah obat, 1 5 3 150  Jumlah petugas PJ 2022
telaah resep dosis, 0 pada jam padat Farmasi
Ruang diusahakan cukup
Farmasi dapat
menimbulk  Memasang
an Efek pengumuman agar
Samping pasien sabar
mengantri
 Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang
tidak dimengerti
 Koreksi SOP
Kesalahan Salah obat 8 2 2 32  Petugas farmasi PJ 2022
meracik dan dosis teliti dalam Farmasi
membaca resep, dan
mengambil obat
 Koreksi SOP
Mempers
iapkan
obat
Membuat Penulisan Salah 8 4 2 64  Jumlah petugas PJ 2022
Etiket etiket salah dosis, pada jam padat Farmasi
frekwensI diusahakan cukup
dan rute  Memasang
pengumuman agar
pasien sabar
mengantri
 Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP
Memerik
sa
kesesuaia
n resep,
obat,
etiket
Pasien/ Menyerahka Salah obat, 1 3 3 90  Menggunakan PJ 2022
keluarga n obat pada Keracunan, 0 pengeras suara Farmasi
pasien pasien/oran KPC, KNC  Menggunakan
menerim g yang salah pengecekan
a obat identitas minimal
dengan 2 identitas
seperti nama,
alamat, umur dll
 Koreksi SOP
Informasi Salah cara 2 3 2 12  Petugas farmasi PJ 2022
obat yang mengkonsu memberikan Farmasi
tidak jelas msi obat, informasi yang jelas
hasil tidak kepada pasien
baik sebelum obat
diserahkan
  Petugas farmasi
menyuruh pasien
untuk mengulangi
informasi yang
sudah didapatkan
dari petugas
 Koreksi SOP

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Dalam lembar terpisah

X. SOP YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Dokter menuliskan resep

2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah disediakan
oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka petugas
mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis
resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum diserahkan ke
petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru untuk obat
luar dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan dua
identitas seperti nama, alamat (RT/RW), umur, nama kepala keluarga dan lain-lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat pada
pasien/keluarga pasien
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal cara
pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker/ petugas farmasi.
Mengetahui, Ambon, ………………….2022
Kepala Puskesmas Rijali Ketua Tim Mutu

Dr. Adriyati Arief Drg. Sanri D. Mailoa

NIP. 19640111 200604 2 002 NIP. 19901210 201903 2 026