FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

PENCEGAHAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

I. LATAR BELAKANG
Medication error merupakan salah satu masalah terapetik yang sering terjadi di pelayanan
kesehatan. Menurut data di Indonesia kesalahan dalam pemberian obat mendduduki peringkat
pertama (24,8%), namaun belum ada data kejadian medication error di instalasi farmasi Rmah
Sakit dikarenakan belum dilakukan identifikasi resiko dan analisiss resiko resiko yang mungkin
terjadi dengan pendekatan FMEA ( failure mode effect analysis).

II. TUJUAN
Menggunakan FMEA untuk mengidentifikasi potensi medication error dan mengembangkaan
strategi dalam menurunkan kejadian medication error di Instalasi Farmasi RSIA Pala Raya.
Pendekatan FMEA diharapkan mampu menurunkan kejadian medication error secara signifikan
dan meningkatkan perbaikan lingkungan kerja.
III. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-TIAP
FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan rute

2 Permintaan incomplet Salah dosis, frekwensi dan rute

3 Obat tidak sesuai Formularium Pasien membeli obat di luar

4 Penggunaan Singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis

5 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat

6 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih
lama

7 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri

lebih lama, harus meminta resep dari
ruang pelayanan kembali

8 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat menimbulkan

Efek Samping

9 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis

10 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute

11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah Salah obat, Keracunan, KPC, KNC

12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil
tidak baik

a. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA

YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tulisan tidak jelas dibaca Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis

resep untuk konfirmasi

2 Permintaan incomplet Menulis terburu-buru Menghubungi dokter penulis

resep untuk konfirmasi

3 Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan obat sesuai -

Formularium dengan indikasi tetapi tidak
tercantum dalam formularium

4 Penggunaan Singkatan Menulis terburu-buru, tidak Menghubungi dokter penulis

yang tidak jelas tersedia daftar singkatan di meja resep untuk konfirmasi
kerjanya

5 Resep lupa diserahkan Pasien tidak focus karna sakit -

6 Resep diletakkan bukan Pasien terburu-buru Mengingatkan pasien untuk

pada tempatnya meletakkan di tempatnya

7 Resep jatuh/hilang dari Wadah tidak menjamin Menyediakan colokan resep

wadahnya keamanan resep

8 Kesalahan telaah resep Petugas farmasi terburu-buru karna Memeriksa ulang obat sebelum
jumlah pasien diserahkan

9 Kesalahan meracik Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum

diserahkan

10 Penulisan etiket salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat sebelum
diserahkan

11 Menyerahkan obat pada Pasien tidak mendengar panggilan Memastikan identitas pasien
pasien/orang yang salah dengan jelas
 12 Informasi obat yang tidak Petugas terburu-buru -
jelas

b. PERHITUNGAN RPN

Tahapan proses Failure mode akibat S O D RPN

(Severity) (kemungk Kemudah (SxOxD
inan an )
terjadi) dideteksi

Dokter menulis  Tulisan tidak Salah obat, dosis, 10 6 2 120

Resep jelas di baca frekwensi dan rute

 Permin Salah dosis, 8 6 2 96

 taan frekwensi dan rute
incomplete

 Obat Pasien membeli obat 1 2 2 4

tidak sesuai di luar
formularium

 Penggu Salah obat, dosis 8 1 2 16

naan
singkatan
yang tidak
jelas

Resep diterima
Pasien/keluarga
Pasien

Resep  Resep Tidak mendapat obat 2 1 2

lupa 4
diserahkan

 Diletak Tidak mendapat 2 10 2 40

kan bukan obat, mengantri lebih
pada lama
tempatnya

 Resep Tidak mendapat 2 5 2 20

jatuh/hilang obat, mengantri
dari lebih lama, harus
wadahnya meminta resep dari
ruang pelayanan
kembali
Petugas Kesalahan Salah obat, dosis, 10 5 3 150
telaah resep dapat menimbulkan
Ruang Farmasi
Efek Samping

Kesalahan Salah obat dan dosis 8 2 2 32

meracik

Mempersiapkan
obat

Membuat Etiket Penulisan etiket Salah dosis, 8 4 2 64

salah frekwensI dan rute

Memeriksa
kesesuaian resep,
obat, etiket

Pasien/keluarga Menyerahkan Salah obat, 10 3 3 90

pasien menerima obat pada Keracunan, KPC,
obat pasien/orang KNC
yang salah

Informasi obat Salah cara 2 3 2 12

yang tidak jelas mengkonsumsi obat,
hasil tidak baik

c. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5
 No. Failure mode akibat S O D RPN %
(Severity) (kemungkinan Kemudahan (SxOxD)
terjadi) dideteksi

1 Kesalahan telaah Salah obat, 10 5 3 150

resep dosis, dapat
menimbulkan 23.1
Efek Samping

2 Tulisan tidak Salah obat, 10 6 2 120 18.5

jelas di baca dosis,
frekwensi dan
rute

3 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96 14.8

incomplete frekwensi dan
rute

4 Menyerahkan obat Salah obat, 10 3 3 90 13.8

pada pasien/orang Keracunan,
yang salah KPC, KNC

5 Penulisan etiket Salah dosis, 8 4 2 64 9.8

salah frekwensi dan
rute

6 Diletakkan bukan Tidak 2 10 2 40 6.1

pada tempatnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama

7 Kesalahan Salah obat dan 8 2 2 32 4.9

meracik dosis

8 Resep jatuh/hilang Tidak 2 5 2 20 3

dari wadahnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama,
harus meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

9 Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16 2.4

singkatan yang dosis
tidak jelas

10 Informasi obat Salah cara 2 3 2 12 1.8

yang tidak jelas mengkonsumsi
obat, hasil
tidak baik

11 Resep lupa Tidak 2 1 2 4 0.6

diserahkan mendapat obat

12 Obat tidak sesuai Pasien 1 2 2 4 0.6

formularium membeli obat
di luar

d. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure akibat S O D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu

proses mode (SxOxD) direkomendasikan ung
jawab

Dokter  Tulisan Salah obat, 10 6 2 120  Petugas Farmasi Penangg s/d 30

menulis tidak dosis, mengecek resep ung Juni
Resep jelas di frekwensi dengan seksama Jawab 2016
baca dan rute  Jika Petugas tidak Farmasi
bisa membaca
maka konfirmasi
ulang ke dokter
 Koreksi SOP

 P Salah 8 6 2 96  Petugas Penangg s/d 30

erminta dosis, Farmasi mengecek ung Juni
an frekwensi resep dengan Jawab 2016
incompl dan rute seksama Farmasi
ete  Petugas
konfirmasi ulang ke
dokter
 Koreksi SOP

 Obat Pasien 1 2 2 4
tidak membeli
sesuai obat di luar
formula
rium

 P Salah obat, 8 1 2 16
enggun dosis
aan
singkata
n yang
tidak
jelas

Resep
diterima
Pasien/ke
luarga
Pasien

Resep  R Tidak 2 1 2
esep mendapat
obat 4
lupa
diserahk
an

 D Tidak 2 10 2 40
iletakka mendapat
n bukan obat,
pada mengantri
tempatn lebih lama
ya

 R Tidak 2 5 2 20
esep mendapat
jatuh/hil obat,
ang dari mengantri
wadahn lebih lama,
ya harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

Petugas Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150  Jumlah petugas Penangg s/d 30

telaah dosis, dapat pada jam padat ung Juni
Ruang
resep menimbulk diusahakan cukup Jawab 2016
Farmasi
an Efek Farmasi
Samping
 Memasang
pengumuman agar
pasien sabra
 mengantri
 Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP

Kesalahan Salah obat 8 2 2 32

meracik dan dosis

Mempers
iapkan
obat

Membuat Penulisan Salah 8 4 2 64  Jumlah petugas Penangg s/d 30

Etiket etiket dosis, pada jam padat ung Juni
salah frekwensI diusahakan cukup Jawab 2016
dan rute Farmasi
 Memasang
pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
 Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP

Memerik
sa
kesesuaia
n resep,
obat,
etiket

Pasien/ke Menyerah Salah obat, 10 3 3 90  Menggunakan Penangg s/d 30

luarga kan obat Keracunan, pengeras suara ung Juni
pasien pada KPC, KNC Jawab 2016
menerim pasien/ora
 Menggunakan
Farmasi
pengecekan
a obat ng yang
identitas minimal
salah
dengan 2 identitas
seperti nama,
alamat, umur dll
 Koreksi SOP

Informasi Salah cara 2 3 2 12

obat yang mengkonsu
tidak jelas msi obat,
hasil tidak
baik

Mengetahui Tegal , 10 November 2022

Direktur RSIA Pala
Raya Ketua Managemen Mutu
…………….

. …………………….. (. ………………………)
NIP…………………… Nip. …………………….