PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BELONG
Jln. Roda No.25 Bogor 16126
Telp. 0251-8311361
Email: puskesmasbelong25@gmail.com
Website : pkmbelong.kotabogor.go.id

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

RUANG PELAYANAN : FARMASI

TIM FMEA
Ketua : drg. Febri Darmastuti
Anggota : 1. dr. Erwini Suryaningsih
2. Ade Irmawati
Notulen : Arlita Kurnia Diwati

TujuanPembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur Penyimpanan Obat

TanggungJawab Tim
a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)
I. Alur Proses yang dianalisa : PenyimpananObat

Petugas menyimpan obat dalam lemari/rak obat yang

tersedia pada gudang penyimpanan obat di puskesmas

Petugas farmasi menyusun obat sesuai bentuk sediaan

Petugas farmasi menyimpan obat narkotika dan obat jiwa di lemari yang terkunci

Petugas farmasi melakukan pencatatan keluar masuknya obat dari gudang penyimpanan pada
kartu stok yang disimpan di dekat obatnya.

II. Identifikasi Failure Modes

No Tahap Proses Failure Modes
1 Petugas menyimpan obat di Gudang penyimpanan Obat Puskesmas Gudang Obat hanya teralis terbuka
2 Petugas farmasi menyusun obat sesuai bentuk sediaan Kesulitan dalam mencari obat
3 Petugas farmasi menyimpan obat narkotika, psikotropika dan obat jiwa di lemari Obat narkotika, psikotropika dan jiwa tidak disimpan
yang terkunci. dalam lemari khusus yang memiliki kunci ganda
4 Petugas farmasi melakukan pencatatan keluar masuknya obat dari gudang Obat yang keluar terdapat EXP yang jauh
penyimpanan pada kartu stok yang disimpan di dekat obatnya dibandingkan dengan stokobat di gudang
Salah mengambil obat karena bentuk kemasan dan
nama yang mirip
III. Tujuan Melakukan Analisis FMEA
Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan yang mungkin akan timbul serta akibatnya
Dan mengenali penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di farmasi bagi pasien dan petugas

IV. Identifikasi akibat jika terjadi Failure Mode untuk tiap-tiap Failure mode
No Tahap Proses Failure Modes Akibat
1 Petugas menyimpan obat di Gudang penyimpanan Obat Suhu Gudang penyimpanan obat tidak Obat cepat rusak, efek kerja
Puskesmas memenuhi syarat yaitu 270C obat berkurang.
2 Petugas farmasi menyusun obat sesuai bentuk sediaan Kesulitan dalam mencari obat Petugas lama dalam
menyiapkan obat
3 Petugas farmasi menyimpan obat narkotika, Obat narkotika, psikotropika dan obat jiwa tidak Keamanan obat narkotika,
psikotropika dan obat jiwa di lemari yang terkunci. memiliki kunciganda psikotropika dan obat jiwa
tidak terjaga

4 Petugas farmasi melakukan pencatatan keluar masuknya Obat yang keluar terdapat Exp yang jauh Banyak obat yang kadaluarsa
obat dari gudang penyimpanan pada kartu stok yang dibandingkan dengan Exp obat di gudang
disimpan di dekat obatnya Salah mengambil obat karena bentuk kemasan Salah dosis, salah obat,
dan nama yang mirip keracunan, KNC
V. Identifikasi Penyebab Dari Tiap Failure Mode Dan Upaya Yang Telah Dilakukan Untuk Mengatasi Failure Mode
No Tahap Proses
1 Petugas menyimpan obat di
Gudang penyimpanan Obat
Puskesmas
2 Petugas farmasi menyusun obat
sesuai bentuk sediaan
3 Petugas farmasi menyimpan obat
narkotika dan obat jiwa di lemari
yang terkunci.
4 Petugas farmasi melakukan
pencatatan keluar masuknya obat
dari gudang penyimpanan pada
kartu stok yang disimpan di dekat
obatnya
Failure Modes Akibat Penyebab Upaya
Suhu Gudang Obat cepat rusak, efek Gudang penyimpanan
Pembelian /
penyimpanan obat tidak kerja obat berkurang, obat tidak memiliki AC
pengadaan AC di
memenuhi syarat yaitu
gudang obat
270C
Kesulitan dalam mencari Petugas lama dalam Peletakan obat yang tidak Penyusunan secara
obat menyiapkan obat sistematis alfabetis dan bentuk
sediaan
Obat narkotika tidak Keamanan obat Lemari narkotik dan obat Penambahan kunci/
disimpan dalam lemari narkotika dan obat jiwa belum memiliki kunci gembok di lemari
khusus yang memiliki jiwa tidak terjaga ganda Narkotik dan obat jiwa
kunci ganda kunci tersebut di
pegang oleh
Penanggung jawab
farmasi dan dokter
Obat yang keluar terdapat Banyak obat yang Petugas tidak melihat Exp Penyimpanan dengan
EXP yang jauh kadaluarsa obat terlebih dahulu system FEFO dan
dibandingkan dengan Exp FIFO dan pemberian
obat di gudang Stiker berwarna
Salah mengambil obat Salah dosis, salah Patugas tidak teliti dan Pelabelan LASA ( Look
karena bentuk kemasan obat, keracunan, KNC kurang focus serta Alike Sound Alike)
dan nama yang mirip kemasan obat serupa
VI. Perhitungan RPN
No Tahap Proses
1 Petugas menyimpan obat di
Gudang penyimpanan Obat
Puskesmas
2 Petugas farmasi menyusun
obat sesuai bentuk sediaan
3 Petugas farmasi menyimpan
obat narkotika, psikotropika
dan obat jiwa di lemari yang
terkunci.
4 Petugas farmasi melakukan
pencatatan keluar masuknya
obat dari gudang
penyimpanan pada kartu
stok yang disimpan didekat
obatnya
Failure Modes Akibat S O D RPN Upaya
(serverty)
Suhu Gudang penyimpanan Obat cepat rusak, efek 8 8 2 128 Pembelian /
obat tidak memenuhi syarat kerja obat berkurang pengadaan AC di
yaitu 270C gudang obat
Kesulitan dalam mencari Petugas lama dalam 4 5 2 30 Penyusunan secara
obat menyiapkan obat alfabetis dan bentuk
sediaan
Obat narkotika, psikotropika Keamanan obat 7 8 2 112 Penambahan kunci/
dan obat jiwa tidak disimpan narkotika, gembok di lemari
dalam lemarik husus yang psikotropika dan obat Narkotik, psikotropika
memiliki kunci ganda jiwa tidak terjaga dan obat jiwa, kunci
tersebut di pegang
oleh Penanggung
jawab farmasi dan
dokter
Obat yang keluar terdapat Banyak obat yang 5 6 2 60 Penyimpanan dengan
Exp yang jauh dibandingka kadaluarsa system FEFO dan
dengan Exp obat di gudang FIFO dan pemberian
Stiker berwarna
Salah mengambil obat Salah dosis, salah 8 6 2 96 Pelabelan LASA ( Look
karena bentuk kemasan dan obat, keracunan, KNC Alike Sound Alike)
nama yang mirip
VII. Tetapkan tresh old untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan tetapkan failure mode yang akan diselesaikan
Failure Modes RPN Kumulatif Presentase Kumulatif
Gudang obat hanya teralis terbuka 128 128 30,05%
Obat narkotika, psikotropika dan obat jiwa tidak disimpan dalam lemari khusus yang 112 240 56,33%
memiliki kunci ganda
Salah mengambil obat karena bentuk kemasan dan nama yang mirip 96 336 78,87 % Cutt of : 96
Obat yang keluar terdapat EXP yang jauh dibandingkan dengan Exp obat di gudang 60 396 92,96%
Kesulitan dalam mencari obat 30 426 100%
426 426

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Tahap Proses Failure Modes Akibat S O D RPN Upaya Waktu
(serverty)
1 Petugas menyimpan obat di Suhu Gudang Obat cepat rusak, 8 8 2 128 Pembelian/ Juni
Gudang penyimpanan Obat penyimpanan obat tidak efek kerja obat pengadaan AC di 2019
Puskesmas memenuhi syarat yaitu berkurang gudang obat
270C
2 Petugas farmasi menyusun Kesulitan dalam mencari Petugas lama dalam 4 5 2 30 Penyusunan secara Juni
obat sesuai bentuk sediaan obat menyiapkan obat alfabetis 2019
3 Petugas farmasi menyimpan Obat narkotika, Keamanan obat 8 8 2 128 Pembelian lemari Juni
obat narkotika, psikotropika psikotropika tidak narkotika, khusus dan kunci 2019
dan obat jiwa di lemari yang disimpan dalam lemari psikotropika tidak disimpan oleh
terkunci khusus yang memiliki terjaga Apoteker
kunci ganda
 4 Petugas farmasi melakukan Salah mengambil obat Salah dosis, salah 8 6 2 96 Pelabelan LASA Juni
pencatatan keluar masuknya karena bentuk kemasan obat, keracunan, ( Look Alike Sound 2019
obat dari gudang dan nama yang mirip KNC Alike)
penyimpanan pada kartu
stok yang disimpan didekat
obatnya

IX. PROSEDUR YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

Menyimpan obat pada gudang Obat di puskesmas

Menyimpan obat dengan rapih dan secara alfabetis

di rak penyimpanan sesuai bentuk sediaan

Menggunakan palet untuk obat yang disimpan di lantai

Menyimpan obat narkotik, psikotropika dan obat

jiwa di lemari khusus yang terkunci

Petugas farmasi mengeluarkan obat dari gudang

penyimpanan dengan sistem FEFOdan FIFO

Melakukan pencatatan keluar masuknya obat pada kartu stok