MANAJEMEN RISIKO PROSEDUR

ALUR PELAYANAN OBAT

DI RUANGAN FARMASI
PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA
MENGGUNAKAN FMEA
( FAILURE MODE AND EFFECT
ANALYSIS)
 FMEA ( FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS)

I. Unit kerja: Ruangan Farmasi ( SOP ALUR PELAYANAN OBAT)

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr. Annisa Puty Widaryanto
Sekretaris dr. Dian Putri Utami
Anggota 1. Aulia Rahmah, S. Farm, Apt
(pastikan semua area 2. drg. Melissa Ariana
terkait terwakili) 3. Susi Andriyani, AMKG
4. Raudah, Amd. Keb
5. Lia Angraini, AMK
6. Husnul Khatimah, S.Kep Ners

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua 1. Memimpin kegiatan analisis risiko
2. Monitoring pelayanan di ruangan
farmasi
3. Melakukan evaluasi terhadap
hasil perhitungan FMEA
Sekretaris Melakukan kegiatan pencatatan
semua analisis risiko
Anggota 1. Identifikasi risiko
2. Analisis risiko
3. Tindak lanjut risiko

IV. Jadwal kegiatan tim:

Dilaksanakan penghitungan FMEA setiap setahun sekali

V. SOP Alur proses yang sekarang:
VI. Identifikasi Failure modes:

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

1. Pra peracikan obat :
a. Menerima resep 1. Salah identitas
2. Resep Tertukar
3. Pengisian data kelengkapan
resep kurang lengkap
b. Memeriksa kelengkapan resep 4. Resep tidak dapat dibaca
2. Peracikan Obat
c. Penyiapan obat 5. Risiko kegalan pengambilan
obat
6. Risiko kegagalan salah dosis
dalam meracik obat
d. Pelabelan obat 7. Salah labeling
8. Salah checking
3. Pasca peracikan obat :
e. Penyerahan obat ke pasien 9. Salah pemberian obat kepada
pasien ( salah identitas)
f. Pemberian informasi obat 10. Risiko kegagalan dalam
pemberian KIE

VII. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan risiko dari pelayanan obat di puskesmas.

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi.
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab
terjadinya insiden keselamatan pasien
4. Merumuskan pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap
insiden keselamatan pasien yang memungkinkan bisa terjadi ( bisa
berpotensial menimbulkan cedera)
 VIII. Matriks FMEA

No Failure Penyebab Akibat OCC SV DT RPN Solusi Indikator untuk validasi

modes (occuran (seve (detect (OxSxD)
ce) rity) ability)
1. Salah
s Tidak Kesalahan pemberian 4 8 7 224 Petugas melakukan SOP alur pelayanan
identitas
l dilakukan obat validasi data pada obat di ruangan farmasi
identifikasi/ saat pasien yang baru
validasi menyerahkan resep
identitas pasien ke farmasi
di awal
penyerahan
resep
2. Resep Tidak Resep tidak tepat 4 8 8 256 Petugas melakukan Identitas tepat
tertukar dilakukan sasaran validasi data pasien
validasi dengan mengecek
identitas pasien Kesalahan pemberian identitas resep
di awal obat sesuai dengan
penyerahan penerima resep
resep
3. Pengisian Jumlah pasien Kesalahan identifikasi 8 7 3 224 Sosialisasi kepada Daftar tilik pengisian
data yang terlalu pasien petugas terkait kelengkapan resep
kelengkapan banyak tentang kelengkapan
resep resep Pertemuan
kurang Petugas tidak
lengkap patuh terhadap Konfirmasi kepada
pengisian resep petugas terkait
4. Resep tidak Petugas tidak Kesalahan dalam 8 8 3 192 Konfirmasi segera Tulisan resep yang jelas
dapat dibaca dapat membaca memberikan obat kepada penulis resep
resep tulisan Daftar tilik penulisan
jelek Pelayanan terhambat Sosialisai SOP resep

Pembahasan di rapat
UKP
5. Salah dalam salah Petugas kurang teliti 4 7 3 84 Petugas harus Daftar tilik SOP
menelaah mengambil dalam mengambil mengetahui interaksi
resep obat obat obat, efek samping,
dan
salah Efek samping obat farmakodinamika
menganalisa tidak diketahui obat
interaksi obat

6. Salah dalam Kesalahan Obat yang diberikan 5 8 4 160 Ketelitian dalam Daftar tilik SOP
pengambilan mengambil tidak sesuai indikasi pengambilan obat pelayanan obat melalui
obat obat harus disesuaikan audit internal
dengan resep
Penempatan Cedera pada pasien
obat LASA Pemisahan obat
belum sesuai golongan LASA

Penempatan Pemisahan
obat penyimpanan obat
kadaluarsa kadaluarsa
belum dipisah
7. Salah Petugas Pasien tertukar 3 7 5 105 Setiap penulisan Tepat pasien, tepat
Pemberian farmasi kurang etiket nama pasien dosis , tepat pemakaian
etiket obat teliti dalam Kesalahan dalam dosis dan jenis obat harus
kepada penulisan obat dan atau salah segera disesuaikan Daftar tilik SOP alur
pasien nama, aturan aturan pemakaian dengan resep pelayanan obat
pakai, dan
etiket Cedera pada pasien Sosialisasi SOP
pelayanan obat
Jumlah pasien
yang terlalu
banyak
8. Salah dalam Petugas Pasien salah 5 8 6 240 Petugas lebih teliti Tepat pasien, tepat obat
penyerahan menyerahkan meminum obat yang lagi dalam mengecek
obat kepada obat yang diberikan petugas ulang obat dengan Daftar tilik SOP alur
pasien tertukar identitas pasien penyerahan obat
Cedera pada pasien
9. Salah Petugas salah Pasien salah dalam 3 5 8 120 Memahami segala Daftar tilik SOP alur
pemberian dalam proses penyimpanan infromasi mengenai pelayanan obat
informasi memberikan obat obat
seputar obat informasi obat,
aturan pakai, Pasien salah dalam Sosialisasi SOP
dan efek aturan minum pelayanan obat
samping
Pasien kurang / tidak
Petugas tidak mengetahui efek
patuh terhadap samping obat
SOP
Efek dari terapi tidak
sesuai
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Modus kegagalan / kesalahan RPN Kumulatif Presentase Kumulatif Keterangan

Resep tertukar 256 256 15,95 %
Salah dalam penyerahan obat 240 496 30,90 %
kepada pasien
Pengisian data kelengkapan 224 720 44,86 %
resep kurang lengkap
Resep tidak dapat dibaca 224 944 58,82 %
Salah dalam menelaah resep 192 1136 70,78 %
Salah dalam pengambilan obat 160 1296 80,74 % Cut off point
Salah pemberian informasi 120 1416 88,22 %
seputar obat
Salah pemberian etiket obat 105 1521 94,75 %
kepada pasien
Salah pemberian etiket obat 84 1605 100 %
kepada pasien
Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point, didapatkan 6 modus kegagalan yang harus
ditindaklanjuti dengan solusi, yaitu :
1. Resep tertukar
2. Salah dalam penyerahan obat kepada pasien
3. Pengisian data kelengkapan resep kurang lengkap
4. Resep tidak dapat dibaca
5. Salah dalam menelaah resep
6. Salah dalam pengambilan obat

IX. Pelaksanaan:
- Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi
- Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru
X. SOP Alur proses yang baru :