PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP DARMARAJA
Jl. Rd Umar Wirahadikusumah KM 27 No. 203 A Telp. (0262) 429920 Sumedang 45372
E-mail : sik.puskesmasdarmaraja@gmail.com

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS ( FMEA )

Unit kerja : R. Farmasi

Tim FMEA
Pimpinan Tim : Aprianty, SST
Anggota : dr Eka Damayanti
Silvia
Velany
Notulen : Encep Sujana F, AMK

 Pimpinan Tim adalah adalah ketua PMKP

 Anggota Tim adalah Ketua Pokja UKP, koordinator ruangan laboratorium, petugas ruangan
laboratorium.
 Notulen adalah Sekretaris Pokja UKP

Tujuan Pembentukan tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap

prosedur Pelayanan resep di R. Farmasi.

Tanggung Jawab Tim

a. Melakukan analisis.
b. Menyusun rekomendasi perbaikan.
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada).
I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pelayanan Resep

4a
1. 2 3 Mempersiapkan obat
Dokter menulis Resep Resep diterima Resep
Pasien/keluarga Pasien

5 4
Pasien/keluarga pasien 4b
Petugas
menerima obat Membuat Etiket
Ruang Farmasi

4c
Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket
II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

Kesalahan telaah resep

Tulisan tidak jelas di baca Resep lupa diserahkan Kesalahan meracik
Permintaan incomplete Diletakkan bukan pada tempatnya
Obat tidak sesuai formularium Resep jatuh/hilang dari wadahnya
Penggunaan singkatan yang tidak jelas

3 4a
1. 2 Mempersiapkan obat
Dokter menulis Resep Resep diterima Resep
Pasien/keluarga Pasien Penulisan etiket salah

4b
Membuat Etiket
5
4
Pasien/keluarga pasien
menerima obat
Petugas
Ruang Farmasi
III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA
Analisis FMEA di Farmasi dilakukan untuk mengenali/mendeteksi
kegagalan/kesalahan Menyerahkan
yang mungkin 4c akibatnya dan mengenali
akan timbul serta
pada orang yang salahMemeriksa kesesuaian resep, obat, etiket
Informasi menjadi
penyebab terjadinya sebelum obat yangmasalah
tidak jelas
yang berbahaya di farmasi bagi pasien
dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-

TIAP FAILURE MODE

No Failure Mode Efect/Akibat

.

1 Tulisan tidak jelas dibaca Salah obat, dosis, frekwensi dan

rute

2 Permintaan incomplet Salah dosis, frekwensi dan rute

3 Obat tidak sesuai Formularium Pasien membeli obat di luar

4 Penggunaan Singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis

5 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat

6 Resep diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri

lebih lama

7 Resep jatuh/hilang dari wadahnya Tidak mendapat obat, mengantri

lebih lama, harus meminta resep
dari ruang pelayanan kembali

8 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat

menimbulkan Efek Samping

9 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis

10 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute

11 Menyerahkan obat pada pasien/orang yang Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
salah

12 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat,

hasil tidak baik
V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA
YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Tulisan tidak jelas Menulis terburu-buru Menghubungi dokter

dibaca penulis resep untuk
konfirmasi

2 Permintaan Menulis terburu-buru Menghubungi dokter

incomplet penulis resep untuk
konfirmasi

3 Obat tidak sesuai Dokter membutuhkan obat -

Formularium sesuai dengan indikasi
tetapi tidak tercantum
dalam formularium

4 Penggunaan Menulis terburu-buru, tidak Menghubungi dokter

Singkatan yang tidak tersedia daftar singkatan di penulis resep untuk
jelas meja kerjanya konfirmasi

5 Resep lupa Pasien tidak focus karna -

diserahkan sakit

6 Resep diletakkan Pasien terburu-buru Mengingatkan pasien

bukan pada untuk meletakkan di
tempatnya tempatnya

7 Resep jatuh/hilang Wadah tidak menjamin Menyediakan colokan

dari wadahnya keamanan resep resep

8 Kesalahan telaah Petugas farmasi terburu- Memeriksa ulang obat

resep buru karna jumlah pasien sebelum diserahkan

9 Kesalahan meracik Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat

sebelum diserahkan

10 Penulisan etiket salah Petugas kurang teliti Memeriksa ulang obat

sebelum diserahkan

11 Menyerahkan obat Pasien tidak mendengar Memastikan identitas

pada pasien/orang panggilan dengan jelas pasien
yang salah

12 Informasi obat yang Petugas terburu-buru -

tidak jelas
VI. PERHITUNGAN RPN

S O D
Tahapan proses Failure mode akibat
(Severity) (kemungkinan Kemudahan RPN
terjadi) dideteksi (SxOxD)
Dokter menulis Resep  Tulisan tidak jelas di baca Salah obat, dosis, frekwensi dan
10 6 2 120
rute
 Permintaan incomplete Salah dosis, frekwensi dan rute 8 6 2 96
 Obat tidak sesuai formularium Pasien membeli obat di luar 1 2 2 4
 Penggunaan singkatan yang Salah obat, dosis
8 1 2 16
tidak jelas
Resep diterima Pasien/keluarga
Pasien
Resep  Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat
2 1 2 4

 Diletakkan bukan pada Tidak mendapat obat, mengantri

2 10 2 40
tempatnya lebih lama
 Resep jatuh/hilang dari Tidak mendapat obat, mengantri
wadahnya lebih lama, harus meminta resep 2 5 2 20
dari ruang pelayanan kembali
Petugas Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat
10 5 3 150
Ruang Farmasi menimbulkan Efek Samping
Kesalahan meracik Salah obat dan dosis 8 2 2 32
Mempersiapkan obat

Membuat Etiket Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensI dan rute 8 4 2 64
Memeriksa kesesuaian resep, obat,
etiket
Pasien/keluarga pasien menerima Menyerahkan obat pada Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
10 3 3 90
obat pasien/orang yang salah
Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat,
2 3 2 12
hasil tidak baik
VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No Failure mode akibat S O D RPN %

. (Severity) (kemungkinan Kemudahan (SxOxD)
terjadi) dideteksi

1 Kesalahan telaah resep Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping 10 5 3 150 23.1

2 Tulisan tidak jelas di baca Salah obat, dosis, frekwensi dan rute 10 6 2 120 18.5
Permintaan incomplete Salah dosis, frekwensi dan rute
3 8 6 2 96 14.8
Menyerahkan obat pada pasien/orang yang Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
4 10 3 3 90 13.8
salah
5 Penulisan etiket salah Salah dosis, frekwensi dan rute 8 4 2 64 9.8
6 Diletakkan bukan pada tempatnya Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama 2 10 2 40 6.1
7 Kesalahan meracik Salah obat dan dosis 8 2 2 32 4.9
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus
8 Resep jatuh/hilang dari wadahnya 2 5 2 20 3
meminta resep dari ruang pelayanan kembali
9 Penggunaan singkatan yang tidak jelas Salah obat, dosis 8 1 2 16 2.4
2
10 Informasi obat yang tidak jelas Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik 3 2 12 1.8

11 Resep lupa diserahkan Tidak mendapat obat 2 1 2 4 0.6

12 Obat tidak sesuai formularium Pasien membeli obat di luar 1 2 2 4 0.6
VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Penanggung
Tahapan proses Failure mode akibat S O D RPN Kegiatan yang direkomendasikan Waktu
jawab
Dokter menulis  Tulisan tidak Salah obat, dosis, 10 6 2 120  Petugas Farmasi mengecek resep dengan Penanggung s/d 30 Juni
Resep jelas di baca frekwensi dan rute seksama Jawab Farmasi 2016
 Jika Petugas tidak bisa membaca maka
konfirmasi ulang ke dokter
 Koreksi SOP

 Permintaan Salah dosis, frekwensi 8 6 2 96  Petugas Farmasi mengecek resep dengan Penanggung s/d 30 Juni
incomplete dan rute seksama Jawab Farmasi 2016
 Petugas konfirmasi ulang ke dokter
 Koreksi SOP

 Obat tidak Pasien membeli obat 1 2 2 4

sesuai di luar
formularium

 Penggunaan Salah obat, dosis 8 1 2 16

singkatan yang
tidak jelas

Resep diterima
Pasien/keluarga
Pasien

Resep  Resep lupa Tidak mendapat obat 2 1 2

diserahkan 4
  Diletakkan Tidak mendapat obat, 2 10 2 40
bukan pada mengantri lebih lama
tempatnya

 Resep Tidak mendapat obat, 2 5 2 20

jatuh/hilang mengantri lebih lama,
dari wadahnya harus meminta resep
dari ruang pelayanan
kembali

Petugas Kesalahan telaah Salah obat, dosis, 10 5 3 150  Jumlah petugas pada jam padat Penanggung s/d 30 Juni
resep dapat menimbulkan diusahakan cukup Jawab Farmasi 2016
Ruang Farmasi
Efek Samping  Memasang pengumuman agar pasien
sabra mengantri
 Bertanya pada teman atau dokter jika ada
yang tidak dimengerti
 Koreksi SOP

Kesalahan Salah obat dan dosis 8 2 2 32

meracik

Mempersiapkan
obat

Membuat Etiket Penulisan etiket Salah dosis, frekwensI 8 4 2 64  Jumlah petugas pada jam padat Penanggung s/d 30 Juni
salah dan rute diusahakan cukup Jawab Farmasi 2016
 Memasang pengumuman agar pasien
sabra mengantri
 Bertanya pada teman atau dokter jika ada
yang tidak dimengerti
 Koreksi SOP

Memeriksa
kesesuaian resep,
obat, etiket

Pasien/keluarga Menyerahkan Salah obat, Keracunan, 10 3 3 90  Menggunakan pengeras suara Penanggung s/d 30 Juni
pasien menerima obat pada KPC, KNC  Menggunakan pengecekan identitas Jawab Farmasi 2016
obat pasien/orang yang minimal dengan 2 identitas seperti nama,
salah alamat, umur dll
 Koreksi SOP

Informasi obat Salah cara 2 3 2 12

yang tidak jelas mengkonsumsi obat,
hasil tidak baik
IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Setelah terbentuknya tim FMEA Farmasi mulai mengidentifikasi masalah yang

ada di R. Farmasi khusnya tentang alur pelayanan Farmasi/Resep. Selanjutnya
dilakukan analisa masalah untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan yang
mungkin akan timbul, kemudian di identifikasi kembali kemungkinan kesalahan yang
dapat terjadi tiap-tiap kegiatan yang akan mengakibatkan kegagalan atau kesalahan.
Kemudian dicari penyebab dari kegagalan atau kesalahan dan upaya apa yang dapat
dilakukan untuk mengatasi kegagalan atau kesalahan tersebut. Dari hasil analisa
ditemukan akar masalah yang akan diupayakan untuk diatasi atau diselesaikan sebagai
berikut :
1. Kesalahan telaah resep
2. Tulisan tidak jelas di baca
3. Permintaan incomplete
4. Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah
5. Penulisan etiket salah
6. Diletakkan bukan pada tempatnya
7. Kesalahan meracik
8. Resep jatuh/hilang dari wadahnya
9. Penggunaan singkatan yang tidak jelas
10. Informasi obat yang tidak jelas
11. Resep lupa diserahkan
12. Obat tidak sesuai formularium
Selanjutnya disusunlah prosedur yang baru sebagai hasil dari analisa FMEA.

X. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Dokter menuliskan resep

2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah
disediakan oleh petugas
4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka
petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang
pada penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum
diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru untuk
obat luar dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan
dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan
lain-lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan
obat pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal
cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.