FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi

Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan Farmasi
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. Frankie Penanggung Jawab Pemberi
Pelayanan Klinis
Anggota Dr. Ikbal Penanggung Jawab
Laboratorium
Yaya Penanggung Jawab UGD
Hj. Siti Juhaeni Penanggung Jawab Rekam
Medik
Dr. Siti Kuriah Penanggung Jawab Farmasi
Petugas pencatat Mencatat hasil Fmea
(notulis)

I. Gambar alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas farmasi menerima Resep

2. Petugas farmasi menganalisa resep
3. Petugas farmasi melayani resep
4. Konfirmasi dengan dokter penulis resep
5. Penyerahan resep di bagian penyiapan obat
6. Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan
7. Pelabelan
8. Petugas farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat
9. Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat
10. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien

II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Petugas farmasi menerima Resep
2 Petugas Farmasi menganalisa resep
3 Petugas Farmasi melayani resep
4 Konfirmasi dengan dokter penulis resep
5 Penyerahan resep di bagian penyiapan
obat
Petugas farmasi gagal mendeteksi
kesalahan identitas pasien(salah nama
pasien,tertukar resep pasien)
Petugas farmasi gagal mendeteksi
kelengkapan resep
1. Kegagalan dalam membaca nama obat
2. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah
obat
3. Kegagalan dalam cara penggunaan
obat
4. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk
khusus
5. Kegagalan dalam perhitungan dosis
Kegagalan komunikasi dengan dokter
Kegagalan dalam penyerahan resep
6 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non 1. Kegagalan dalam pengambilan obat
racikan 2. Kegagalan dalam peracikan

7 Pelabelan obat  Kegagalan dalam membaca aturan

8 Petugas farmasi menyerahkan obat ke
bagian penyerahan obat
pakai
 Kegagalan dalam menempel etiket
 Kegagalan dalam pemberian label
Kegagalan dalam penyerahan obat
kebagian penyerahan

9 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah Tidak dilakukan koreksi

obat

10 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada 1. Kegagalan dalam memberikan

Pasien informasi obat
2. Kegagalan dalam memberikan
obat(salah obat)
3. Kegagalan dalam penyerahan kepada
pasien

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk perbaikan pelayanan Farmasi

IV. Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode
dan Penghitungan RPN

No Penyebab Akibat
1 - Tidak dilakukan analisis identitas,resep - Kesalahan nomor antrian resep
langsung diletakkan di kotak,tidak ada - Waktu tunggu pasien lama
komunikasi - Proses lain tidak berjalan
- Tidak ada petugas jaga diloket
penerimaan
2 - Tidak dilakukan analisis resep - Kelengkapan resep kurang
- Tidak ada petugas jaga diloket - Waktu tunggu pasien lama
penerimaan
3 - Tulisan dokter yang tidak jelas - Salah dalam penyiapan obat,terapi
tidak sempurna
- Kesalahan dalam penggunaan dosis
4 - Adanya rasa sungkan untuk adu argumen - Akan terjadi salah interpretasi resep
dengan dokter sehingga mengakibatkan salah
- Dokter lupa karena banyak sekali pasien dosis,salah obat,salah aturan pakai
5 - Kesalahan pengambilan urutan - Lama waktu tunggu,salah peracikan
pengerjaan resep
6 - Letak obat yang berdekatan,nama obat - Kegagalan pengobatan/terapi
yang hampir sama
7 - Tulisan kurang jelas,petugas kurang - Salah pemasangan etiket
teliti,pasien terlalu banyak - Salah aturan pakai obat
8 - Beban kerja yang terlalu tinggi,tidak teliti - Dapat terjadi salah pasien,tertukar
obat
9 - Kelelahan karena proses yang cukup - Dapat terjadi salah obat,salah pasien,
panjang,pasien terlalu banyak salah etiket, salah pemberian obat
10 - Kurang teliti,nama yang mirip,beban - Kegagalan pengobatan, pasien
kerja yang tinggi semakin parah, pasien tidak sembuh,
tidak mendapatka informasi

No. Failure Modes Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking

terjadinya kepatahan dideteksi (D= Number(RPN)
( O= (S= Detectability) RPN = OxSxD
Occurrence) Severity)

1 Petugas farmasi 7 8 3 168 3

menerima Resep

2 Petugas farmasi 8 3 6 144 5

menganalisa
resep
3 Petugas farmasi 3 9 2 54 8
melayani resep

4 Konfirmasi 8 9 3 216 1
dengan dokter
penulis resep
5 Penyerahan 4 4 1 16 10
resep di bagian
penyiapan obat

6 Penyiapan obat 3 9 5 135 6

sesuai resep
racikan/non
racikan

7 Pelabelan obat 3 10 5 150 4

8 Petugas Farmasi 3 2 5 30 9
menyerahkan
obat ke bagian
penyerahan obat

9 Koreksi dari 4 9 5 180 2

petugas Farmasi
penyerah obat

10 Petugas farmasi 2 9 5 90 7
menyerahkan
obat kepada
Pasien
No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) Kumulatif

1 Konfirmasi dengan dokter penulis resep 216 216 18,25

2 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah 180 396 33,47
obat

3 Petugas farmasi menerima Resep 168 564 47,67

4 Pelabelan obat 150 714 60,35

5 Petugas farmasi menganalisa resep 144 858 72,52

6 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non 135 993 83,93

racikan

7 Petugas farmasi menyerahkan obat 90 1083 91,54

kepada Pasien

8 Petugas farmasi melayani resep 54 1137 96,11

9 Petugas Farmasi menyerahkan obat ke 30 1167 98,64

bagian penyerahan obat

10 Penyerahan resep di bagian penyiapan 16 1183 100

obat

V. Solusi, dan Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi (BELUM SESUAI)

N Tahapan Failure Penyebab Akibat Solusi Indikator

o Proses Modes Mengukur
keberhasila
n solusi
1 Petugas  Kegagal - Kurang - Kegagalan Adanya Kepatuhan
farmasi an teliti,nama pengobatan, nomor terhadap
menyerahka dalam yang pasien antrian SOP
n obat member mirip,beban semakin yang di
kepada ikan kerja yang parah, tulis pada
 Pasien informa tinggi pasien tidak resep
si obat sembuh, sebagai
 Kegagal tidak kroscek
an mendapatka
dalam informasi
member
ikan
obat(sal
ah obat)
 Kegagal
an
dalam
penyera
han
kepada
pasien
2 Konfirmasi Kegagalan - Adanya rasa - Akan terjadi Komunikas Kepatuhan
dengan komunikasi sungkan salah i yang baik terhadap
dokter dengan untuk adu interpretasi dengan SOP
penulis dokter urgumen resep dokter
resep dengan sehingga penulis
dokter mengakibatk resep
- Dokter lupa an salah
karena dosis,salah
banyak obat,salah
sekali aturan pakai
pasien
3 Koreksi dari Tidak - Kelelahan - Dapat terjadi Dibuatkan Kepatuhan
petugas dilakukan karena salah buku terhadap
Farmasi koreksi proses yang obat,salah pencatatan SOP
penyerah cukup pasien, salah pasien
obat panjang,pas etiket, salah beserta
ien terlalu pemberian yanda
banyak obat terima
penyeraha
n obat
4 Pelabelan  Kegagal - Tulisan - Salah Perbaikan Kepatuhan
obat an kurang pemasangan dalam terhadap
dalam jelas,petuga etiket penulisan SOP
membac s kurang - Salah aturan resep
a aturan teliti,pasien pakai obat
pakai terlalu
 Kegagal banyak
an
dalam
menem
pel
etiket
 Kegagal
an
dalam
pemberi
an label
5 Penyiapan  Kegagal - Letak obat - Kegagalan Adanya Kepatuhan
 obat sesuai an yang pengobatan/ pemasanga terhadap
resep dalam berdekatan, terapi n nama SOP
racikan/non pengam nama obat obat di
racikan bilan yang setiap
obat hampir kotak
 Kegagal sama obat,stiker
an LASA dan
dalam High Alert
peracika
n

VII. Pelaksanaan kegiatan, rekomendasi, penanggung jawab, evaluasi

Tahapan Failure Modes Akibat S Penyebab O Solusi D RPN Kegiatan yang Pe

Proses direkomendasikan jaw

Petugas  Kegagalan - Kurang 9 - Kegagalan 2 Adanya 5 90 Perbaikan SOP, Tim

farmasi dalam teliti,nam pengobata nomor Sosialisasi SOP, Tim
menyerahkan memberika a yang n, pasien antrian Implementasi SOP, Pe
obat kepada n informasi mirip,beb semakin yang di FA
Pasien obat an kerja parah, tulis Monitoring dan Tim
yang pasien pada Evaluasi kembali
 Kegagalan
tinggi tidak resep
dalam
sembuh, sebagai
memberika
tidak kroscek
n
mendapatk
obat(salah
a informasi
obat)
Kegagalan
dalam
penyerahan
kepada pasien