FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi

Proses yang dianalisis Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam Pelayanan Farmasi
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Ita Rosiana Helmi Penanggung Jawab Pemberi Pelayanan Klinis
Anggota Nurul Komariyah Penanggung Jawab Laboratorium
dr. Faradila Tadhfirah Penanggung Jawab UGD
Rokaiyah Penanggung Jawab Rekam Medik
Nur Hidayah Masrurin Penanggung Jawab Farmasi
Petugas pencatat (notulis) Subaidi Mencatat hasil Fmea

I. Gambar alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas farmasi menerima Resep

2. Petugas Farmasi skrining resep.
3. Validasi resep
4. Konfirmasi dengan dokter penulis resep.
5. Penyerahan resep di bagian penyiapan obat
6. Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan
7. Pelabelan
8. Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat
9. Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat
10. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien
 II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Petugas farmasi menerima Resep Asisten Apoteker gagal mendeteksi kesalahan identitas pasien
(salah nama pasien,tertukar resep pasien)
2 Petugas Farmasi skrining resep Asisten Apoteker gagal mendeteksi kelengkapan resep
3 Validasi resep 1. Kegagalan dalam membaca nama obat
2. Kegagalan dalam mendeteksi jumlah obat
3. Kegagalan dalam cara penggunaan obat
4. Kegagalan dalam mendeteksi petunjuk khusus
5. Kegagalan dalam perhitungan dosis
4 Konfirmasi dengan dokter penulis resep Kegagalan komunikasi dengan dokter
5 Penyerahan resep di bagian penyiapan obat Kegagalan dalam penyerahan resep

6 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan 1. Kegagalan dalam pengambilan obat
2. Kegagalan dalam peracikan
7 Pelabelan obat  Kegagalan dalam membaca aturan pakai
 Kegagalan dalam menempel etiket
 Kegagalan dalam pemberian label
8 Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat Kegagalan dalam penyerahan obat kebagian penyerahan

9 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat Tidak dilakukan koreksi

10 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien 1. Kegagalan dalam memberikan informasi obat
2. Kegagalan dalam memberikan obat(salah obat)
3. Kegagalan dalam penyerahan kepada pasien

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk perbaikan pelayanan Farmasi

IV. Identifikasi penyebab, akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode dan Penghitungan RPN

No Penyebab Akibat
1 - Tidak dilakukan skrining identitas,resep langsung diletakkan di - Kesalahan nomor antrian resep
kotak,tidak ada komunikasi - Waktu tunggu pasien lama
- Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan - Proses lain tidak berjalan
2 - Tidak dilakukan skrining resep - Kelengkapan resep kurang
- Tidak ada petugas jaga diloket penerimaan - Waktu tunggu pasien lama
3 - Tulisan dokter yang tidak jelas - Salah dalam penyiapan obat,terapi tidak sempurna
- Kesalahan dalam penggunaan dosis
4 - Adanya rasa sungkan untuk adu urgumen dengan dokter - Akan terjadi salah interpretasi resep sehingga
- Dokter lupa karena banyak sekali pasien mengakibatkan salah dosis,salah obat,salah aturan pakai
5 - Kesalahan pengambilan urutan pengerjaan resep - Lama waktu tunggu,salah peracikan

6 - Letak obat yang berdekatan,nama obat yang hampir sama - Kegagalan pengobatan/terapi
7 - Tulisan kurang jelas,petugas kurang teliti,pasien terlalu banyak - Salah pemasangan etiket
- Salah aturan pakai obat
8 - Beban kerja yang terlalu tinggi,tidak teliti - Dapat terjadi salah pasien,tertukar obat
9 - Kelelahan karena proses yang cukup panjang,pasien terlalu - Dapat terjadi salah obat,salah pasien, salah etiket, salah
banyak pemberian obat
10 - Kurang teliti,nama yang mirip,beban kerja yang tinggi - Kegagalan pengobatan, pasien semakin parah, pasien tidak
sembuh, tidak mendapatka informasi
No. Failure Modes Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority Ranking
terjadinya kepatahan (S= dideteksi (D= Number(RPN)
( O= Severity) Detectability) RPN = OxSxD
Occurrence)
1 Petugas farmasi menerima Resep 6 6 2 72 6

2 Petugas Farmasi skrining resep 8 4 1 32 8

3 Validasi resep 3 9 2 54 7

4 Konfirmasi dengan dokter penulis resep 8 9 3 216 1

5 Penyerahan resep di bagian penyiapan obat 4 4 1 16 10

6 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non 3 9 5 135 4

racikan

7 Pelabelan obat 3 10 5 150 3

8 Petugas Farmasi menyerahkan obat ke 3 2 5 30 9

bagian penyerahan obat

9 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat 4 9 5 180 2

10 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada 2 9 5 90 5

Pasien
No Failure modes: RPN Kumulatif Persentase
(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) Kumulatif

1 Konfirmasi dengan dokter penulis resep 216 216 22,15

2 Koreksi dari petugas Farmasi penyerah obat 180 396 40,61

3 Pelabelan obat 150 546 56

4 Penyiapan obat sesuai resep racikan/non racikan 135 681 69,85

5 Petugas farmasi menyerahkan obat kepada Pasien 90 771 79,07

6 Petugas farmasi menerima Resep 72 843 86,46

7 Validasi resep 54 897 92

8 Petugas Farmasi skrining resep 32 929 95,28

9 Petugas Farmasi menyerahkan obat ke bagian penyerahan obat 30 959 98,36

10 Penyerahan resep di bagian penyiapan obat 16 975 100

V. Solusi, dan Indikator untuk mengukur keberhasilan solusi

No Tahapan Proses Failure Modes Penyebab Akibat Solusi Indikator Mengukur

keberhasilan solusi
1 Petugas farmasi  Kegagalan dalam - Kurang - Kegagalan Adanya nomor Kepatuhan terhadap
menyerahkan obat memberikan teliti,nama yang pengobatan, antrian yang di tulis SOP
kepada Pasien informasi obat mirip,beban kerja pasien semakin pada resep sebagai
 Kegagalan dalam yang tinggi parah, pasien kroscek
memberikan tidak sembuh,
obat(salah obat) tidak mendapatka
 Kegagalan dalam informasi
penyerahan
kepada pasien
2 Konfirmasi dengan Kegagalan - Adanya rasa - Akan terjadi salah Komunikasi yang baik Kepatuhan terhadap
dokter penulis resep komunikasi dengan sungkan untuk interpretasi resep dengan dokter SOP
dokter adu urgumen sehingga penulis resep
dengan dokter mengakibatkan
- Dokter lupa salah dosis,salah
karena banyak obat,salah aturan
sekali pasien pakai
3 Koreksi dari petugas Tidak dilakukan - Kelelahan karena - Dapat terjadi Dibuatkan buku Kepatuhan terhadap
Farmasi penyerah koreksi proses yang salah obat,salah pencatatan pasien SOP
obat cukup pasien, salah beserta yanda terima
panjang,pasien etiket, salah penyerahan obat
terlalu banyak pemberian obat
4 Pelabelan obat  Kegagalan dalam - Tulisan kurang - Salah Perbaikan dalam Kepatuhan terhadap
membaca aturan jelas,petugas pemasangan penulisan resep SOP
pakai kurang etiket
 Kegagalan dalam teliti,pasien - Salah aturan pakai
menempel etiket terlalu banyak obat
  Kegagalan dalam
pemberian label
5 Penyiapan obat  Kegagalan dalam - Letak obat yang - Kegagalan Adanya pemasangan Kepatuhan terhadap
sesuai resep pengambilan berdekatan,nama pengobatan/terap nama obat di setiap SOP
racikan/non racikan obat obat yang hampir i kotak obat,stiker
 Kegagalan dalam sama LASA dan High Alert
peracikan
 VII. Pelaksanaan kegiatan, rekomendasi, penanggung jawab, evaluasi

Tahapan Failure Akibat S Penyebab O Solusi D RPN Kegiatan yang Penanggung Kegiatan S O D RPN
Proses Modes direkomendasikan jawab yang
dilakukan

Petugas  Kegagalan - Kurang 9 - Kegagala 2 Adanya 5 90 Perbaikan SOP, Tim Mutu Sosialisasi 7 2 3 42
farmasi dalam teliti,na n nomor Sosialisasi SOP, Tim Mutu SOP,
menyerahkan memberik ma yang pengobat antrian Implementasi Pelaksana Implementasi
obat kepada an mirip,be an, yang di SOP, FARMASI SOP,
Pasien informasi ban pasien tulis Tim Mutu
obat kerja semakin pada Monitoring dan Monitoring
yang parah, resep Evaluasi kembali dan Evaluasi
 Kegagalan kembali
tinggi pasien sebagai
dalam
tidak kroscek
memberik
sembuh,
an
tidak
obat(sala
mendapa
h obat)
tka
Kegagalan informasi
dalam
penyerahan
kepada
pasien