JF Keahlian Muda Contoh

SASARAN KINERJA PEGAWAI
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA Periode Penilaian : 1 Juli s/d Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama WASISKA SURYANINGRUM,S.ST Nama MISNARI,SKM.,M.Mkes.
NIP 197709292006042022 NIP 196712011988031008
Pangkat/Gol Ruang Penata / III-c Pangkat/Gol Ruang Pembina /IV-a
Jabatan Bidan Ahli Muda Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Jrangoan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Jrangoan Unit Kerja UPTD Puskesmas Jrangoan
RENCANA KINERJA ATASAN/ORGANISASI/UNIT

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA YANG DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Menyelenggarakan upaya pelayanan persalinan Mempersiapkan pelayanan kebidanan Prosentase pelayanan kebidanan kepada Ibu
Kuantitas 100%
Bersalin
Tingkat kesesuaian pelayanan kebidanan kepada
Kualitas ibu bersalin sesuai standart 100%
Ketepatan waktu pelayanan kebidanan kepada ibu

Waktu bersalin 100%
2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada Prosentase komunikasi pelayanan pada pasien

kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan Kuantitas pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 100%
Tingkat kesesuaian proses komunikasi pada pasien

pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Kualitas 100%
Ketepatan waktu anamnese pada pasien pada

Waktu kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 100%
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien/klien Prosentase pemeriksaan fisik pasien pada kasus
pada kasus patologis kegawatdaruratan Kuantitas patologis kegawatdaruratan kebidanan 100%
kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien/klien
pada kasus patologis kegawatdaruratan
kebidanan
Tingkat kesesuaian SOP pelayanan pemeriksaan
fisik pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
Kualitas kebidanan 100%
Ketepatan waktu dalam melaksanakan

pemeriksaan fisik pasien pada kasus patologis
Waktu kegawatdaruratan kebidanan 100%
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan Prosentase diagnose kebidanan yang dibuat pada
hasil pengkajian klien/pasien pada kasus Kuantitas kasus patologis kebidanan 100%
patologis kebidanan
Tingkat kesesuaian antara diagnose kebidanan
dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
Kualitas 100%
kebidanan
Ketepatan waktu pembuatan diagnose kebidanan

pasien pada kasus patologis kebidanan
Waktu 100%
5 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan Prosentase diagnose kebidanan yang dibuat pada
hasil pengkajian klien/pasien pada kasus Kuantitas kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 100%
patologis kegawatdaruratan kebidanan

Kualitas dengan hasil pengkajian pada kasus patologis 100%
kegawatdaruratan kebidanan

Waktu pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 100%
kebidanan
6 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan Prosentase pelayanan dengan kolaborasi beserta
lain pada kasus patologi kebidanan tim kesehatan lain dalam menangani kasus patologi
Kuantitas kebidanan 100%
Tingkat mutu pelayanan dengan kolaborasi pada

Kualitas kasus patologi kebidanan 100%
Ketepatan waktu dalam melaksanakan tindakan

dengan kolaborasi untuk kasus patologi kebidanan
Waktu 100%
7 Menyusun rencana operasional asuhan Prosentase penyusunan operasional asuhan

kebidanan pada kasus patologis kebidanan Kuantitas kebidanan pada kasus patologis kebidanan 100%
7 Menyusun rencana operasional asuhan
kebidanan pada kasus patologis kebidanan
Tingkat kesesuaian antara rencana operasional

asuhan kebidanan pada kasus patologis kebidanan
Kualitas 100%
Ketepatan waktu dalam penyusunan rencana

Waktu asuhan kebidanan pada kasus patologis kebidanan 100%
8 Menyusun rencana operasional asuhan Prosentase penyusunan operasional asuhan

kebidanan pada kasus patologis Kuantitas kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 100%
kegawatdaruratan kebidanan kebidanan

Kualitas asuhan kebidanan pada kasus patologis 100%

asuhan kebidanan pada kasus patologis
9 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus Prosentase persiapan pelayanan pasien dengan

patologis kegawatdaruratan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Kuantitas 100%
Tingkat kesesuaian persiapan pelayanan pasien

Kualitas pada kasus patologis kegawatdaruratan keidanan 100%
dengan standart pelayanan
Ketepatan waktu pelayanan pasien pada kasus

patologis kegawatdaruratan kebidanan dengan
Waktu standart waktu yang ada 100%
10 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus Prosentase alat dan obat pada kasus patologis
patologis kegawatdaruratan kebidanan Kuantitas kegawatdaruratan kebidanan 100%
Tingkat kesesuaian alat dan obat pada kasus

Kualitas patologis kegawatdaruratan kebidanan 100%
Ketepatan persiapan alat dan obat pada kasus

Waktu patologis kegawatdaruratan kebidanan 100%
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ Prosentase pelaksanaan asuhan kebidanan pada
pasien pada kasus patologis kebidanan Kuantitas klien/ pasien pada kasus patologis kebidanan 100%
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/
Kesesuaian Pelaksnaan asuhan kebidanan pada

Kualitas klien/ pasien pada kasus patologis kebidanan 100%
dengan standart
Ketepatan waktu pelaksanaan asuhan kebidanan

Waktu pada klien/ pasien pada kasus patologis kebidanan 100%
12 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ Prosentase pelaksanaan asuhan kebidanan pada
pasien pada kasus patologis Kuantitas klien/ pasien pada kasus kegawatdaruratan 100%
kegawatdaruratan kebidanan patologis kebidanan

klien/ pasien pada kasus patologis
Kualitas kegawatdaruratan kebidanan dengan standart 100%
Ketepatan waktu pelaksanaan asuhan kebidanan

pada klien/ pasien pada kasus patologis
13 Melaksanakan konseling pada klien/ pasien Prosentase pelaksanaan konseling pada klien/
pada kasus patologis kegawatdaruratan pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
Kuantitas 100%
kebidanan kebidanan
Kesesuaian pelaksanaan konseling pada klien/

pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
Kualitas 100%
kebidanan dengan standart prosedur yang ada
Ketepatan waktu pelaskanaan konseling pada klien/

pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
Waktu kebidanan 100%
14 Melakukan rujukan klien/pasien kasus Prosentase rujukan klien/pasien kasus patologis

patologis Kuantitas 100%
Tingkat kesesuaian rujukan klien/pasien kasus

Kualitas patologis dengan standart prosedur yang ada 100%
Ketepatan pengambilan keputusan melakukan

Waktu rujukan klien/pasien kasus patologis 100%
15 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan Prosentase hasil evaluasi asuhan kebidanan

klien/pasien pada kasus patologis klien/pasien pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan Kuantitas kegawatdaruratan kebidanan 100%
15 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
klien/pasien pada kasus patologis
Kesesuaian hasil evaluasi asuhan kebidanan

Kualitas 100%
Ketepatan waktu evaluasi asuhan kebidanan

16 Melakukan dokumentasi pada asuhan Prosentase pelaksanaan dokumentasi pada asuhan

kebidanan klien/pasien kasus patologis Kuantitas kebidanan klien/pasien kasus patologis keidanan
keidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan

Kualitas klien/pasien kasus patologis keidanan

Waktu klien/pasien kasus patologis keidanan
17
18
19
20
21
22
23
24
25
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
B. KINERJA TAMBAHAN
1
2
3
4
5
Sampang, 1 Juli 2022

PNS yang dinilai, Pejabat Penilai
WASISKA SURYANINGRUM,S.ST MISNARI,SKM.,M.Mkes
NIP. 197709292006042022 NIP. 196712011988031008
SASARAN KINERJA PEGAWAI
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA Periode Penilaian : 1 Juli s/d Desember 2021
Nama WASISKA SURYANINGRUM,S.ST Nama MISNARI,SKM.,M.Mkes.
NIP 197709292006042022 NIP 196712011988031008
Pangkat/Gol Ruang Penata / III-c Pangkat/Gol Ruang Pembina /IV-a
Jabatan Bidan Ahli Muda Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Jrangoan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Jrangoan Unit Kerja UPTD Puskesmas Jrangoan
CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI
RENCANA KINERJA ATASAN/ORGANISASI/UNIT CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN NILAI
KERJA YANG DIINTERVENSI IKI KATEGORI NILAI
IKI TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
1 Menyelenggarakan upaya pelayanan persalinan Mempersiapkan pelayanan kebidanan Prosentase pelayanan kebidanan kepada Ibu
Kuantitas 100% 95% 95% Cukup
Bersalin
Tingkat kesesuaian pelayanan kebidanan kepada
Kualitas 100% 100% 100% Baik Baik 100 104
ibu bersalin sesuai standart
Ketepatan waktu pelayanan kebidanan kepada ibu

Waktu 100% 100% 100% Baik
bersalin
2 0 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan Prosentase komunikasi pelayanan pada pasien
Kuantitas pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 100% 100% 100% Baik
Tingkat kesesuaian proses komunikasi pada pasien

Kualitas 100% 100% 100% Baik Baik 100 104
pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
Ketepatan waktu anamnese pada pasien pada

Waktu kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 100% 100% 100% Baik
3 0 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien/klien

pada kasus patologis kegawatdaruratan Prosentase pemeriksaan fisik pasien pada kasus
kebidanan Kuantitas patologis kegawatdaruratan kebidanan 100% 100% 100% Baik
Tingkat kesesuaian SOP pelayanan pemeriksaan

Kualitas fisik pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 100% 100% 100% Baik Baik 100 104
kebidanan
Ketepatan waktu dalam melaksanakan

Waktu pemeriksaan fisik pasien pada kasus patologis 100% 100% 100% Baik
4 0 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian klien/pasien pada kasus Prosentase diagnose kebidanan yang dibuat pada
Kuantitas 100% 100% 100% Baik
patologis kebidanan kasus patologis kebidanan

Kualitas dengan hasil pengkajian pada kasus patologis 100% 100% 100% Baik Baik 100 104
kebidanan

Waktu 100% 100% 100% Baik
5 0 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan
hasil pengkajian klien/pasien pada kasus Prosentase diagnose kebidanan yang dibuat pada Sangat
patologis kegawatdaruratan kebidanan Kuantitas 100% 0%
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan Kurang

Sangat BBB CEKLAGI 0
Kualitas dengan hasil pengkajian pada kasus patologis 100% 0%
Kurang

Sangat
Waktu pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 100% 0%
Kurang
kebidanan
6 0 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain Prosentase pelayanan dengan kolaborasi beserta
pada kasus patologi kebidanan Sangat
Kuantitas tim kesehatan lain dalam menangani kasus patologi 100% 0%
Kurang
kebidanan
Tingkat mutu pelayanan dengan kolaborasi pada Sangat

Kualitas 100% 0% BBB CEKLAGI 0
kasus patologi kebidanan Kurang
Ketepatan waktu dalam melaksanakan tindakan Sangat

Waktu dengan kolaborasi untuk kasus patologi kebidanan 100% 0% Kurang
7 0 Menyusun rencana operasional asuhan

kebidanan pada kasus patologis kebidanan Prosentase penyusunan operasional asuhan Sangat
Kuantitas 100% 0%
kebidanan pada kasus patologis kebidanan Kurang
Tingkat kesesuaian antara rencana operasional Sangat

asuhan kebidanan pada kasus patologis kebidanan Kurang
Ketepatan waktu dalam penyusunan rencana Sangat

Waktu 100% 0%
asuhan kebidanan pada kasus patologis kebidanan Kurang
8 0 Menyusun rencana operasional asuhan Prosentase penyusunan operasional asuhan

kebidanan pada kasus patologis Sangat
Kuantitas kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan 100% 0%
kegawatdaruratan kebidanan Kurang
kebidanan
Sangat
Kualitas asuhan kebidanan pada kasus patologis 100% 0% BBB CEKLAGI 0
Kurang
Sangat
Waktu asuhan kebidanan pada kasus patologis 100% 0%
Kurang
9 0 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus
patologis kegawatdaruratan kebidanan Prosentase persiapan pelayanan pasien dengan Sangat
Kuantitas kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 100% 0% Kurang
Tingkat kesesuaian persiapan pelayanan pasien Sangat

Kualitas pada kasus patologis kegawatdaruratan keidanan 100% 0% BBB CEKLAGI 0
Kurang
dengan standart pelayanan
Ketepatan waktu pelayanan pasien pada kasus
Sangat
Waktu patologis kegawatdaruratan kebidanan dengan 100% 0%
Kurang
standart waktu yang ada
10 0 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus
patologis kegawatdaruratan kebidanan Prosentase alat dan obat pada kasus patologis Sangat
Kuantitas 100% 0%
kegawatdaruratan kebidanan Kurang
Tingkat kesesuaian alat dan obat pada kasus Sangat

Kualitas patologis kegawatdaruratan kebidanan 100% 0% Kurang BBB CEKLAGI 0
BBB CEKLAGI 0
Ketepatan persiapan alat dan obat pada kasus Sangat

Waktu 100% 0%
patologis kegawatdaruratan kebidanan Kurang
11 0 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/

pasien pada kasus patologis kebidanan Prosentase pelaksanaan asuhan kebidanan pada Sangat
Kuantitas 100% 0%
klien/ pasien pada kasus patologis kebidanan Kurang
Kesesuaian Pelaksnaan asuhan kebidanan pada Sangat

Kualitas klien/ pasien pada kasus patologis kebidanan 100% 0% BBB CEKLAGI 0
Kurang
dengan standart
Ketepatan waktu pelaksanaan asuhan kebidanan Sangat

Waktu 100% 0%
pada klien/ pasien pada kasus patologis kebidanan Kurang
12 0 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ Prosentase pelaksanaan asuhan kebidanan pada
pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan Sangat
Kuantitas klien/ pasien pada kasus kegawatdaruratan 100% 0%
kebidanan Kurang
patologis kebidanan
Sangat
Kualitas klien/ pasien pada kasus patologis 100% 0% Kurang BBB CEKLAGI 0
kegawatdaruratan kebidanan dengan standart
Ketepatan waktu pelaksanaan asuhan kebidanan Sangat

Waktu pada klien/ pasien pada kasus patologis 100% 0% Kurang
13 0 Melaksanakan konseling pada klien/ pasien pada Prosentase pelaksanaan konseling pada klien/
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan Sangat
Kuantitas pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 100% 0%
Kurang
kebidanan
Kesesuaian pelaksanaan konseling pada klien/
Sangat
Kualitas pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 100% 0% BBB CEKLAGI 0
Kurang
kebidanan dengan standart prosedur yang ada
Ketepatan waktu pelaskanaan konseling pada klien/

Sangat
Waktu pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan 100% 0% Kurang
kebidanan
14 0 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis
Sangat
Kuantitas Prosentase rujukan klien/pasien kasus patologis 100% 0%
Kurang
Tingkat kesesuaian rujukan klien/pasien kasus Sangat

patologis dengan standart prosedur yang ada Kurang
Ketepatan pengambilan keputusan melakukan Sangat

Waktu 100% 0%
rujukan klien/pasien kasus patologis Kurang
15 0 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan Prosentase hasil evaluasi asuhan kebidanan

klien/pasien pada kasus patologis Sangat
Kuantitas klien/pasien pada kasus patologis 100% 0% Kurang
kegawatdaruratan kebidanan kegawatdaruratan kebidanan
Kesesuaian hasil evaluasi asuhan kebidanan
Sangat
Kualitas klien/pasien pada kasus patologis 100% 0% BBB CEKLAGI 0
Kurang
Ketepatan waktu evaluasi asuhan kebidanan
Sangat
Waktu klien/pasien pada kasus patologis 100% 0%
Kurang
16 0 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
klien/pasien kasus patologis keidanan Prosentase pelaksanaan dokumentasi pada asuhan
Kuantitas 0% #DIV/0! #DIV/0!
kebidanan klien/pasien kasus patologis keidanan
BBB CEKLAGI 0
16 0 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
klien/pasien kasus patologis keidanan

Kualitas 0% #DIV/0! #DIV/0! BBB CEKLAGI 0

Waktu 0% #DIV/0! #DIV/0!
17 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0! BBB CEKLAGI 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
18 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
19 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
20 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
21 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
22 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
23 0 0 0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
24 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
BBB CEKLAGI 0
24 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
25 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
26 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
27 0 0 0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
28 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
29 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
30 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
31 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
32 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
BBB CEKLAGI 0
32 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
33 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
34 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
35 0 0 0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
36 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
37 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
38 0 0
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
B. KINERJA TAMBAHAN
1 0% 0 0 0 0
2 0% 0 0 0 0
3 0% 0 0 0 0
4 0% 0 0 0 0
5 0% 0 0 0 0
NILAI AKHIR SKP = Nilai tertimbang Capaian Rencana Kinerja Utama + Nilai tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
= 104.00 + 0.00
= 104.00
KETERANGAN PEJABAT PENILAI :

(Opsional)
Sampang, tgl-bln-thn
PNS yang dinilai, Pejabat Penilai

NIP. 197709292006042022 NIP. 196712011988031008
STANDAR PERILAKU KERJA
ASPEK ORIENTASI PELAYANAN (Sikap dan perilaku kerja pegawai dalam memberikan pelayanan terbaik kepada yang di
terkait, dan/atau instansi lain)
JF KEAHLIAN MUDA : LEVEL 3-4
NO SITUASI
1 Ketika memberikan pelayanan kepada pihak-pihak yang dilayani
2 Ketika membangun hubungan dengan pihak-pihak yang dilayani
Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai tumbuh atas layanan yang diberikan

3
kepada pihak-pihak yang dilayani
4 Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi digital
5 Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan

berikan pelayanan terbaik kepada yang dilayani antara lain meliputi masyarakat, atasan, rekan kerja, unit kerja
terkait, dan/atau instansi lain)
INDIKATOR PERILAKU KERJA CHECK LIST
Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan keputusan pihak-pihak

yang dilayani sesuai arahan atasan
Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai tambah dalam

pelayanan
pelayanan

pelayanan

pelayanan

pelayanan
TOTAL
RATA-RATA
LEVEL YANG
DIPEROLEH
19
3.80
ASPEK KOMITMEN (Kemauan dan kemampuan untuk menyelaraskan sikap dan tindakan pegawai untuk mewujudkan tu
daripada kepentingan diri sendiri, seseorang, dan/atau golonga
NO SITUASI
1 Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya sebagai anggota organisasi
2 Ketika harus menjaga citra organisasi
3 Ketika menghadapi keadaan dilematis
4 Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme
5 Ketika dihadapkan dengan masalah korupsi/kolusi/nepotisme (KKN)

LEVEL
PERILA
KU
KERJA
7
sikap dan tindakan pegawai untuk mewujudkan tujuan organisasi dengan mengutamakan kepentingan dinas
entingan diri sendiri, seseorang, dan/atau golongan)
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta meneladani perilaku

komitmen terhadap organisasi
Mendukung tujuan serta menjadi citra organisasi secara konsisten




TOTAL
RATA-RATA
INDIKATOR PERILAKU KERJA
Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih besar daripada kepentingan

pribadi
Mengambil keputusan atau tindakan yang membutuhkan pengorbanan yang besar

(menjadi model perilaku positif yang terintegrasi)
LEVEL YANG
DIPEROLEH
18
3.60
ASPEK INISIATIF KERJA (Kemauan dan kemampuan untuk melahirkan ide-ide baru, cara-cara baru untuk peningkat
membutuhkan bantuan, melihat masalah sebagai peluang bukan ancaman, kemauan untuk bekerja menjadi lebih baik
inisiatif kerja juga termasuk inovasi yang dilakukan oleh pegaw
NO SITUASI
1 Ketika menjalankan tugas yang terkait pekerjaannya
2 Ketika kondisi/situasi penyelesaian
3 Ketika menjadi bagian anggota tim/kelompok kerja
4 Ketika menghadapi masa-masa sulit
5 Ketika dituntut bekerja lebih baik

LEVEL
PERILA
KU
KERJA
7
rkan ide-ide baru, cara-cara baru untuk peningkatan kerja, kemauan untuk membantu rekan kerja yang
aman, kemauan untuk bekerja menjadi lebih baik setiap hari, serta penuh semangat dan antusiasme, aspek
uga termasuk inovasi yang dilakukan oleh pegawai)
Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk mencoba hal baru dan membangun
jejaring. Mampu bertindak secara mandiri sesuai kewenangan dalam menangani
permasalahan rutin
Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap pendekatan baru, dan
secara sukarela mengembangkan kemampuan orang lain
permasalahan rutin
permasalahan rutin
permasalahan rutin
permasalahan rutin
TOTAL
RATA-RATA

pribadi

LEVEL YANG
DIPEROLEH
18
3.60
ASPEK KERJA SAMA (Kemauan dan kemampuan pegawai untuk bekerjasama dengan rekan kerja, atasan, bawahan dalam
tugas dan tanggung jawab yang ditentukan, sehingga mencapai daya guna dan hasil gun
NO SITUASI
Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/orang yang tidak disukai

1
ditempat kerja
2 Ketika mendapatkan pembagian tugas yang tidak menyenangkan
3 Ketika menghadapi pimpinan yang tidak memperdulikan kontribusi anggota

tim
4 Ketika bekerja didalam kelompok/tim
5 Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan kerjasama

LEVEL
PERILA
KU
KERJA
7
sama dengan rekan kerja, atasan, bawahan dalam unit kerjanya serta instansi lain dalam menyelesaikan suatu
tukan, sehingga mencapai daya guna dan hasil guna yang sebesar-besarnya)
Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan positif terhadap

tim/kelompok kecil
Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota kelompoknya

tim/kelompok kecil

tim/kelompok kecil

tim/kelompok kecil

tim/kelompok kecil
TOTAL
RATA-RATA

pribadi

LEVEL YANG
DIPEROLEH
18
3.60
ASPEK KEPEMIMPINAN (Kemampuan dan kemauan pegawai untuk memotivasi dan mempengaruhi bawahan atau orang l
tujuan organisasi)
NO SITUASI
1 Ketika menjadi pemimpin informal dalam unit kerja/organisasi
2 Ketika diharapkan menjadi penyemangat rekan kerja/bawahan
3 Ketika terjadi perselisihan dalam kelompok/unit kerja/organisasi
4 Ketika mengatur pelaksanaan tugas/pekerjaan bawahan
5 Ketika mempengaruhi orang lain untuk mencapai tujuan
Ketika dihadapkan dengan situasi yang tidak pasti (terdapat kemungkinan

6
mendatangkan hasil yang negatif)
7 Ketika terjadi perubahan-perubahan yang spesifik dalam organisasi

LEVEL
PERILA
KU
KERJA
7
otivasi dan mempengaruhi bawahan atau orang lain yang berkaitan dengan bidang tugasnya demi tercapainya
tujuan organisasi)
Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi, dan menunjukkan

komitmen atas perilaku positif dan keberanian dalam mengambil risiko
Memberikan dukungan terhadap orang lain serta menunjukkan tekad untuk

mengambil resiko
mengambil resiko


mengambil resiko


mengambil resiko


mengambil resiko


mengambil resiko


mengambil resiko
TOTAL
RATA-RATA

pribadi

LEVEL YANG
DIPEROLEH
0
0.00
ASPEK PERILAKU LEVEL YANG DIPEROLEH NILAI
ORIENTASI PELAYANAN 3.80 114.00
KOMITMEN 3.60 108.00
INISIATIF KERJA 3.60 108.00
KERJA SAMA 3.60 108.00
KEPEMIMPINAN 0.00 0.00
NILAI AKHIR 87.60

PENILAIAN PERILAKU KERJA
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERIODE PENILAIAN: 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021
NAMA WASISKA SURYANINGRUM,S.ST NAMA MISNARI,SKM.,M.Mkes.
NIP 197709292006042022 NIP 196712011988031008
PANGKAT/GOL RUANG Penata / III-c PANGKAT/GOL RUANG Pembina /IV-a
JABATAN Bidan Ahli Muda JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Jrangoan
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Jrangoan UNIT KERJA UPTD Puskesmas Jrangoan
NO ASPEK PERILAKU NILAI
1 ORIENTASI PELAYANAN 114.00
2 KOMITMEN 108.00
3 INISIATIF KERJA 108.00
4 KERJASAMA 108.00
5 KEPEMIMPINAN 0.00
NILAI AKHIR 88
Sampang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,
MISNARI,SKM.,M.Mkes
NIP. 196712011988031008
HASIL PENILAIAN KINERJA
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERIODE PENILAIAN: 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021
NIP 197709292006042022 NIP 196712011988031008
PANGKAT/GOL RUANG Penata / III-c PANGKAT/GOL RUANG Pembina /IV-a
NILAI SKP 104.00
NILAI PERILAKU KERJA 87.60
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 97.44
NILAI IDE BARU* 0.00
NILAI KINERJA 97.44
PREDIKAT KINERJA Baik
Sampang, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NIP. 197709292006042022 NIP. 196712011988031008
*CATATAN:
*silahkan lihat pada keterangan dibawah
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
APARATUR SIPIL NEGARA
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SDM BULAN : Juli s/d Desember 2021
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA WASISKA SURYANINGRUM,S.ST
NIP 197709292006042022
PANGKAT/GOL RUANG Penata / III-c
JABATAN Bidan Ahli Muda
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Jrangoan
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA MISNARI,SKM.,M.Mkes.
NIP 196712011988031008
PANGKAT/GOL RUANG Pembina /IV-a
JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Jrangoan
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Jrangoan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
NAMA dr. TITIN HAMIDAH,M.Kes.
NIP 197301202002122006
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Tk.I / IV-b
JABATAN Sekretaris Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
UNIT KERJA Sekretariat Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
4. PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP 104.00
NILAI PERILAKU KERJA 87.60
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 97.44
IDE BARU 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI 97.44
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI Baik
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT
FUNGSIONAL)
5. PERMASALAHAN
6. REKOMENDASI
7. KEBERATAN
8. PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
10. (Sampang, 4 Januari 2022) 11. (Sampang, 31 Desember 2021)

Pegawai yg Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,
WASISKA SURYANINGRUM,S.ST MISNARI,SKM.,M.MKes.

NIP: 197709292006042022 NIP: 196712011988031008
12. (Sampang, 5 Januari 2022)

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
dr. TITIN HAMIDAH,M.Kes.

NIP: 197301202002122006
dr. TITIN HAMIDAH,M.Kes.
NIP: 197301202002122006
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
NIP 197709292006042022 NIP 196712011988031008
PANGKAT/GOL Penata / III-c PANGKAT/GOL Pembina /IV-a
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 96.75
JULI - DESEMBER 87.60
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 92.18
PREDIKAT Baik
SAMPANG, 31 Desember 2021


NIP. 197709292006042022 NIP. 196712011988031008
HOME
*silahkan melihat tabel konversi nilai SKP
92.18
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI s.d DESEMBER TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA MISNARI,SKM.,M.Mkes. NAMA WASISKA SURYANINGRUM,S.ST
NIP 196712011988031008 NIP 197709292006042022
PANGKAT/GOL RUANG Pembina /IV-a PANGKAT/GOL RUANG Penata / III-c
JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Jrangoan JABATAN Bidan Ahli Muda
TANGGAL PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 104.00
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 87.60
1. Orientasi Pelayanan 114.00
2. Inisiatif Kerja 108.00
3. Komitmen 108.00
4. Kerjasama 108.00
5. Kepemimpinan 0.00
NILAI KINERJA PNS 97.44

C. IDE BARU 0.00
NILAI AKHIR 97.44
SAMPANG, 31 DESEMBER 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA,

NIP. 197709292006042022 NIP. 196712011988031008
LAMPIRAN SKP JF - Keterkaitan SKP dengan Ang
(NAMA INSTANSI) Periode Penilaian: ...... Januari

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama Nama
NIP NIP
Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Jabatan
Unit Kerja Unit Kerja
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKA
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1
Dst
F - Keterkaitan SKP dengan Angka Kredit
Periode Penilaian: ...... Januari s.d ....... Desember 20....

PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
Jabatan
Unit Kerja
BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT
(3) (4) (5)
(tempat), (tgl penetapan)

Pegawai yang dinilai,
(Nama)
(NIP)
TABEL KONVERSI NILAI KINERJA UNTUK SKP BULAN JANUARI-JUNI 2021
NILAI PRESTASI KERJA KONVERSI NILAI KINERJA
76 90
77 91.35
78 92.7
79 94.05
80 95.4
81 96.75
82 98.1
83 99.45
84 100.8
85 102.15
86 103.5
87 104.85
88 106.2
89 107.55
90 108.9
91 110
92 111.25
93 112.5
94 113.75
95 115
96 116.25
97 117.5
98 118.75
99 120

JF Keahlian Muda Contoh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

JF Keahlian Muda Contoh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SASARAN KINERJA PEGAWAI

RENCANA KINERJA ATASAN/ORGANISASI/UNIT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Ketepatan waktu pelayanan kebidanan kepada ibu

2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada Prosentase komunikasi pelayanan pada pasien

Tingkat kesesuaian proses komunikasi pada pasien

Ketepatan waktu anamnese pada pasien pada

Ketepatan waktu dalam melaksanakan

Ketepatan waktu pembuatan diagnose kebidanan

Tingkat kesesuaian antara diagnose kebidanan

Ketepatan waktu pembuatan diagnose kebidanan

Tingkat mutu pelayanan dengan kolaborasi pada

Ketepatan waktu dalam melaksanakan tindakan

7 Menyusun rencana operasional asuhan Prosentase penyusunan operasional asuhan

Tingkat kesesuaian antara rencana operasional

Ketepatan waktu dalam penyusunan rencana

8 Menyusun rencana operasional asuhan Prosentase penyusunan operasional asuhan

Tingkat kesesuaian antara rencana operasional

Ketepatan waktu dalam penyusunan rencana

9 Mempersiapkan pasien/klien pada kasus Prosentase persiapan pelayanan pasien dengan

Tingkat kesesuaian persiapan pelayanan pasien

Ketepatan waktu pelayanan pasien pada kasus

Tingkat kesesuaian alat dan obat pada kasus

Ketepatan persiapan alat dan obat pada kasus

Kesesuaian Pelaksnaan asuhan kebidanan pada

Ketepatan waktu pelaksanaan asuhan kebidanan

Kesesuaian Pelaksnaan asuhan kebidanan pada

Ketepatan waktu pelaksanaan asuhan kebidanan

Kesesuaian pelaksanaan konseling pada klien/

Ketepatan waktu pelaskanaan konseling pada klien/

14 Melakukan rujukan klien/pasien kasus Prosentase rujukan klien/pasien kasus patologis

Tingkat kesesuaian rujukan klien/pasien kasus

Ketepatan pengambilan keputusan melakukan

15 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan Prosentase hasil evaluasi asuhan kebidanan

Kesesuaian hasil evaluasi asuhan kebidanan

Ketepatan waktu evaluasi asuhan kebidanan

16 Melakukan dokumentasi pada asuhan Prosentase pelaksanaan dokumentasi pada asuhan

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan

Sampang, 1 Juli 2022

Ketepatan waktu pelayanan kebidanan kepada ibu

Tingkat kesesuaian proses komunikasi pada pasien

Ketepatan waktu anamnese pada pasien pada

3 0 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien/klien

Tingkat kesesuaian SOP pelayanan pemeriksaan

Ketepatan waktu dalam melaksanakan

Tingkat kesesuaian antara diagnose kebidanan

Ketepatan waktu pembuatan diagnose kebidanan

Tingkat kesesuaian antara diagnose kebidanan

Ketepatan waktu pembuatan diagnose kebidanan

Tingkat mutu pelayanan dengan kolaborasi pada Sangat

Ketepatan waktu dalam melaksanakan tindakan Sangat

7 0 Menyusun rencana operasional asuhan

Tingkat kesesuaian antara rencana operasional Sangat

Ketepatan waktu dalam penyusunan rencana Sangat

8 0 Menyusun rencana operasional asuhan Prosentase penyusunan operasional asuhan

Tingkat kesesuaian persiapan pelayanan pasien Sangat

Tingkat kesesuaian alat dan obat pada kasus Sangat

Ketepatan persiapan alat dan obat pada kasus Sangat

11 0 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/

Kesesuaian Pelaksnaan asuhan kebidanan pada Sangat

Ketepatan waktu pelaksanaan asuhan kebidanan Sangat