III

1 UKM Esensial Primer

a Penurunan AKI dan AKB dan Perbaikan Gizi Masyarakat

1) Surveilans Kesehatan Gizi dan KIA

a)

b)

Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon

2)
Pengantin, Pasangan Usia Subur (PUS)
 a)

b)

c)

Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas

3)
Ibu Balita)
 a)

b)

Program Perencanaan Persalinan dan

4)
Pencegahan Komplikasi (P4K)

a)
 a)

b)

Pemantauan Tumbuh kembang harian Kembang

5)
Balita

a)
 b)

Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu

6)
dan Anak

a)
 b)

Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah

7)
dan Remaja
 a)

Pendampingan di shelter penampungan pada

8)
daerah rawan bencana /bencana

a)
 BOK P

l Primer
Definisi Operasional Target Kinerja

an Perbaikan Gizi Masyarakat

urveilans Kesehatan Gizi dan KIA

Penelusuran kasus kematian

maternal dan neonatal dengan
menggunakan format-format AMPSR
Pelacakan dan pelaporan
(Audit Maternal Perinatal Surveilans 100% laporan kematian
kematian dan pelaksanaan
dan Respon) antara lain otopsi maternal perinatal
otopsi verbal kematian Ibu dan
verbal maternal perinatal dan terlaporkan
Bayi/balita
ringkasan medik maternal/perinatal
ke keluarga/nakes atau faskes tidak
termasuk Rumah Sakit

Pertemuan untuk validasi dan

Rapat validasi dan evaluasi 100 % indikator SPM
evaluasi data Gizi dan data KIA
data Gikia KIA
termasuk rencana tindak lanjut

nan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon

gantin, Pasangan Usia Subur (PUS)
 Rapat Koordinasi/sosialisasi
Transport petugas dalam rangka
Program bagi kantor urusan
Rapat Koordinasi/sosialisasi program
agama 100% catin terlayani
bagi kantor urusan agama
(KUA)/Lembaga/organisasi skrining kesehatan
(KUA)/Lembaga/Organisasi
Agama/tokoh Agama di
Agama/tokoh agama di Kecamatan
Kecamatan

Pelaksanaan edukasi
Transport petugas untuk
bimbingan
pelaksanaan edukasi bimbingan
perkawinan/konseling 100% catin terlayani
perkawinan/konseling pranikah di
pranikah di KUA atau lembaga skrining kesehatan
KUA atau Subur (PUS) lembaga
agama dan skrining calon
agama dan skrining calon pengantin
pengantin

Pelaksanaan penyulUang Transport petugas untuk

harianan dan pelayanan KB,
praktik P2GP dan kesehatan
reproduksi, pencegahan
kekerasan pada perempuan
dan anak dan kesehatan
penyandang disabilitas
pelaksanaan penyuluhan dan
pelayanan KB, praktik P2GP dan
kesehatan reproduksi, pencegahan KB aktif
kekerasan pada perempuan dan
anak dan kesehatan lpenvandang
disabilitas

naan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas

Ibu Balita)
 Transport petugas dalam rangka
pertemuan kelas ibu hamil dengan
jumlah maksimal 10 orang ibu hamil
dan keluarga untuk membahas
Pelaksanaan Kelas ibu hamil
kesehatan seputar kehamilan,
persalinan, nifas dan bayi baru lahir
sejumlah 4 kali pertemuan setiap 100% desa
kelompok menyelenggarakan
kelas ibu hamil

Transport petugas dalam rangka

pertemuan kelas ibu balita dengan
jumlah maksimal 15 orang balita dan
Pelaksanaan Kelas ibu balita
keluarga untuk membahas
kesehatan bayi dan anak balita 100% desa
sesuai kelompok umur balita menyelenggarakan
kelas ibu balita

gram Perencanaan Persalinan dan

Pencegahan Komplikasi (P4K)

Rapat Koordinasi dengan

OPD/perangkat desa dan
Masyarakat terkait Penurunan AKI
Rapat Koordinasi dengan dan AKB dan Perencanaan Desa Siaga
OPD/perangkat desa dan Persalinan dan Pencegahan
Masyarakat terkait Komplikasi (P4K), termasuk
Perencanaan Persalinan dan pemantauan ibu hamil risiko tinggi
Pencegahan Komplikasi
(P4K), termasuk pemantauan
ibu hamil risiko tinggi
 Masyarakat terkait Komplikasi (P4K), termasuk
Perencanaan Persalinan dan pemantauan ibu hamil risiko tinggi
Pencegahan Komplikasi
(P4K), termasuk pemantauan
ibu hamil risiko tinggi

Transport petugas untuk kunjungan

100% komplikasi
rumah pemantauan ibu hamil risiko
kebidanan tertangani
tinggi

Biaya Transport calon Pemberian transport bagi calon

pendonor darah untuk pendonor darah untuk mendukung 100% komplikasi
mendukung P4K dari dan/ke P4K dari dan/ke UTD (Unit Transfusi kebidanan tertangani
UTD Darah)

auan Tumbuh kembang harian Kembang

Balita

Kegiatan
pendampingan/pelacakan/validasi/ku
njungan rumah/kunjungan ke RS
terhadap balita melalui pemantauan
pertumbuhan (Konfirmasi,
100% Balita bermasalah
Pendampingan rujukan balita penyelidikan dan pendampingan
gizi mendapat
stunting/gizi buruk terhadap kasus dengan masalah gizi
pendampingan
yang dilaporkan oleh masyarakat,
media, petugas lintas program/ lintas
sektor, RS serta Data Balita Hasil
penimbangan rutin bulanan dan
BPB)

Lokakarya pembuatan SOP
tatalaksana balita dengan
masalah gizi dan tumbUang
harian kembang: weight
faltering, gizi kurang, gizi
buruk, stunting termasuk
rujukan
gan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak
Kunjungan Pembinaan
Pelayanan ANC, Persalinan,
PNC bagi Posyandu Prima,
Praktik Mandiri, dan Posyandu
BPB)
kegiatan
Lokakarya/Sosialisasi/Orientasi
mengenai pembuatan SOP dan
tatalaksana balita dengan masalah
100 % Kader meningkat
gizi dan tumbuh kembang: weight
pengetahuannya
faltering, gizi kurang, gizi buruk,
stunting termasuk rujukan, SDIDTK,
Pertumbuhan Perkembangan, ASI
Eksklusif, PMBA, Gizi seimbang
Transport petugas untuk Kunjungan
Pembinaan Pelayanan ANC,
100 % indikator SPM
Persalinan, PNC bagi Posyandu
KIA
Prima, Praktik Mandiri (supervisi
fasilitatif) dan Posyandu
 Transport petugas untuk Kunjungan
lapangan bumil Kurang Energi
Kronik, Anemia, Bumil risti, bayi
Kunjungan lapangan bumil Berat Lahir rendah, Bayi Balita 100% komplikasi
Kurang Energi Kronik, dengan masalah Gizi, bayi balita kebidanan dan
Anemia, Bumil risti, bayi Berat melalui Bulan Penimbangan Balita komplikasi neonatal,
Lahir rendah, dan Bayi Balita (BPB) di Posyandu dengan cara serta bayi balita dg
dengan masalah Gizi melakukan pengukuran antropometri masalah gizi tertangani
(BB,TB/PB) pada bulan Februari dan
Agustus serta pemberian vitamin A
pada balita, ibu hamil dan ibu nifas

an Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah

dan Remaja
 -Setiap anak pada usia PAUD hingga
SMA mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar, meliputi :
1) Skrining kesehatan. (termasuk
kesehatan jiwa)
2) Tindaklanjut hasil skrining
kesehatan. (termasuk kesehatan
jiwa) -100%
Pelaksanaan skrining Keterangan: Dilakukan pada anak '-Jumlah Sasaran x
Kesehatan (termasuk jiwa) usia PAUD hingga SMA di sekolah Prevalensi Kejadian
pada Anak usia sekolah dan minimal satu kali dalam satu tahun (Kesehatan jiwa dan
Remaja ajaran dan usia 4 sampai 15 tahun Penyalahgunaan
diluar sekolah NAPZA)

'- Pelayanan Kesehatan pada anak

usia sekolah dan remaja yang
dilakukan screening kesehatan
termasuk screenung kesehatan jiwa
menggunakan intrumen SDQ dan
Intrument ASSIST

mpingan di shelter penampungan pada

daerah rawan bencana /bencana

Kegiatan pendampingan di tempat

Pendampingan di shelter penampungan korban bencana alam
100% kasus yang
penampungan pada daerah dalam rangka penilaian cepat status
dilaporkan/ditemukan
rawan bencana /bencana gizi dan masalah gizi bagi balita dan
ibu hamil
BOK Puskesmas PASIRJAMBU

Rincian Kegiatan
Jenis Belanja Volume Rincian
Belanja

Transport Transport petugas 2 org x 2

Konsumsi makan Rapat

internal puskesmas di
konsumsi makan 50 org x 1
adakan minimal per
triwulan

Konsumsi Snack dengan

konsumsi snack lintas sektor minimal 2 50 org x 1
kali dalam setahun
Transport Transport petugas 1 org x 12

Transport Transport petugas 2 org x 6

Transport Transport petugas 1 org x 96

 Transport petugas 2 org x 21

Transport Snack 10 org x 21

Transport petugas 2 org x 14

Transport Snack 10 org x 14

Transport petugas 3 org x 2

Trasnport, Konsumsi
makan dan Snack untuk
Rapat Koordinasi
dengan OPD/Perangkat
Desa dan Masyarakat

konsumsi Makan 20 org x 2

 Desa dan Masyarakat

konsumsi Snack 20 org x 2

Transport Transport Petugas 2 org x 7

Transport untuk Calon

Transport 1 or x 5
Pendonor darah

Transport petugas PKM

2 org x 104
dalam kec

Transport

Transport kader dalam

2 org x 104
kec

Transport Petugas
org x
Puskesmas luar daerah
 Transport Pendamping
org x
Kabupaten

Transport Transport Petugas (Jika 20 orang x 2

Dilaksanakan di luar
gedung, Transport
peserta, mamin dan
Transport petugas Snack untuk kegiatan 2 orang x 2
Lokakarya/Sosialisasi
/Orientasi mengenai
pembuatan SOP dan
Mamin tatalaksana balita 20 orang x 2
dengan masalah gizi
dan tumbuh kembang
Snack 20 orang x 2

Transport Transport petugas 3 org x 30

Transport Transport petugas 4 or x 2
Transport Transport Petugas 4 org x 48

Transport Transport petugas 2 or x 5

 Volume Total
Volume Rincian Dari Volume Satuan Unit Cost (Rp)
Rincian

kl x 12 kss 48 kali Rp 50,000

kl 50 kali Rp 45,000

kl 50 kali Rp 20,000
kali 12 kali Rp 50,000

kali 12 kali Rp 50,000

kali 96 kali Rp 50,000

kl 42 Rp 50,000

kl 210 kali Rp 20,000

kl 28 Rp 50,000

kl 140 kali Rp 20,000

kl x 6 kali Rp 50,000

kl x 40 kali Rp 45,000
kl x 40 kali Rp 20,000

kss x 14 kali Rp 50,000

kl x 5 kali Rp 50,000

rw x 2 kl 416 kali Rp 50,000

rw x 2 kl 416 kali Rp 50,000

x 0 kali Rp 170,000
 x 0 kali Rp 170,000

kl x 40 kali Rp 50,000

kl x 4 kali Rp 50,000

kl x 40 kali Rp 45,000

kl x 40 kali Rp 20,000

KL x 90 kali Rp 50,000
kl x 104 rw 832 kali Rp 50,000
kl x 192 kali Rp 50,000

kl x 10 kali Rp 50,000
 JENIS
TOTAL UPAYA
PERTANGGUNGJAWABAN Verifikator
Jumlah Usulan
Program

KEUANGAN PROGRAM

SPPD, LPT, 1 berkas

Rp 2,400,000 Rp 128,600,000 Dokumentasi, laporan Kesmas
Surat Tugas OVM/P,RMM/P

kwitansi, nota,
Rp 2,250,000 daftar hadir, Kesmas
surat undangan

kwitansi, nota,
Rp 1,000,000 Kesmas
daftar hadir
 SPPD, LPT, 1 berkas
Rp 600,000 Dokumentasi, laporan hasil Kesmas
Surat Tugas kegiatan

1 berkas
SPPD, LPT,
laporan
Rp 600,000 Dokumentasi, Kesmas
pemeriksaan
Surat Tugas
catin

SPPD, LPT, 1 berkas

Rp 4,800,000 Dokumentasi, laporan Kesmas
Surat Tugas kegiatan
Rp 2,100,000

SPPD, LPT,
Laporan Kelas
Rp 4,200,000 Dokumentasi, Kesmas
Ibu Hamil
Surat Tugas

Rp 1,400,000

SPPD, LPT,
Laporan Kelas
Rp 2,800,000 Dokumentasi, Kesmas
Ibu Balita
Surat Tugas

Rp 300,000 Kesmas

SPPD, LPT, 1 berkas

Dokumentasi, laporan
Surat Tugas kegiatan

Rp 1,800,000
Rp 800,000

1 berkas
SPPD, LPT,
laporan
Rp 700,000 Dokumentasi, Kesmas
pemeriksaan
Surat Tugas
ibu hamil risti

1 berkas
SPPD, LPT,
laporan
Rp 250,000 Dokumentasi, Kesmas
pemeriksaan
Surat Tugas
ibu hamil risti

Rp 20,800,000

Surat Tugas, Nutrisionist,

LPT, Laporan tenaga
Gizi
Hasil Kegiatan, kesehatan
Dokumentasi lainnya, kader

Rp 20,800,000

Rp -
Rp -

Rp 2,000,000

Surat Tugas,
Nutrisionist,
Rp 200,000 LPT,
tenaga
Dokumentasi Gizi
kesehatan
SOP,
lainnya
Dokumentasi
Rp 1,800,000

Rp 800,000

SPPD, LPT, 1 berkas

Rp 4,500,000 Dokumentasi, laporan Gizi
Surat Tugas kegiatan
 SPPD, LPT, 1 berkas
Rp 41,600,000 Dokumentasi, laporan Gizi
Surat Tugas pemeriksaan
 - Laporan Hasil
SPPD, LPT,
Kegiatan
Rp 9,600,000 Dokumentasi, Keswa/Kesmas
'- Hasil
Surat Tugas
Penilaian

Surat Tugas, Nutrisionist,

LPT, Laporan tenaga
Rp 500,000 Kesmas
Hasil Kegiatan, kesehatan
Dokumentasi lainnya, kader