Formulir Klaim Pelayanan Primer

10023201 - PKM PASIRJAMBU

Identitas Pasien No Kunjungan: 100232011222P001617

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/12/1990

Nomor Kartu Peserta : 0001002809722 Umur : 32 tahun 0 bulan 19 hari
NIK : 3204385212900007 Tanggal Pelayanan : 31/12/2022
Nama : ROSITA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP SINDANGSARI
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Mules-mules

Anamnesa: G3P2A0
PATTURIENT 38 MG

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 66.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 63.00 cm IMT : 29.33 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
Amoxilin, pct, vita, fe
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- Bak, mobilisasi
BMHP:
Underpqd, kasa steril, sarung tangan steril, spuit

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 31/12/2022 )-Tgl Pulang( 31/12/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : DINI AMALIA,Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ DINI AMALIA,Amd.Keb

03/01/2023 09:07:27