Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

10023201 - PKM PASIRJAMBU


Identitas Pasien No Kunjungan: 100232010522P000326

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/03/2003


Nomor Kartu Peserta : 0000409493362 Umur : 19 tahun 2 bulan 8 hari
NIK : 3204384405030001 Tanggal Pelayanan : 13/05/2022
Nama : SITI NUR AINUN Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : kp.gmb. pangkalan
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Mules-mules

Anamnesa: G1P0A0
parturient 39-40 mg

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 30.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 67.00 cm IMT : 26.67 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
Fe,amoxilinparacetamol, vita
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- Mobilisasi, bak
BMHP:
Underpad, sarung tangan steril, kasa steril, spuit

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 13/05/2022 )-Tgl Pulang( 13/05/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : IDA NURFARIDA,Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ IDA NURFARIDA,Amd.Keb

13/05/2022 18:59:15

Anda mungkin juga menyukai