Formulir Klaim Pelayanan Primer

04230011 - LAMBAI
Identitas Pasien No Kunjungan: 042300111023P000233

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/07/1996

Nomor Kartu Peserta : 0002976584872 Umur : 27 tahun 2 bulan 28 hari
NIK : 7408084103950002 Tanggal Pelayanan : 17/10/2023
Nama : MAIMUNAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : LAPASI-PASI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 147 cm - -
Berat Badan : 42.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 19.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 17/10/2023 )-Tgl Pulang( 18/10/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : HASRYANI IDRISMAN,STr,Keb, NURDIANA, YULFI MEI HAMDAN

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ HASRYANI IDRISMAN,STr,Keb

31/10/2023 14:46:52