Formulir Klaim Pelayanan Primer

04230011 - LAMBAI
Identitas Pasien No Kunjungan: 042300110722P000118

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 25/05/1999

Nomor Kartu Peserta : 0002602797546 Umur : 23 tahun 1 bulan 28 hari
NIK : 7408086505990001 Tanggal Pelayanan : 22/07/2022
Nama : MIRANTI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : LAMBAI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.60 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 105.00 cm IMT : 26.67 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 22/07/2022 )-Tgl Pulang( 23/07/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : JUMRIANI, AM.KEB

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ JUMRIANI, AM.KEB

28/07/2022 20:09:05