Formulir Klaim Pelayanan Primer

04230011 - LAMBAI
Identitas Pasien No Kunjungan: 042300110722P000244

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 30/12/1964

Nomor Kartu Peserta : 0002456045471 Umur : 57 tahun 7 bulan 1 hari
NIK : 7408087012640001 Tanggal Pelayanan : 31/07/2022
Nama : JUHARNI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DESA WOITOMBO
Nomor HP : 082346689459

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.60 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 147 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 25.45 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

I64 - Stroke, not specified as haemorrhage or infarction Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 1904R002 - RSUD KAB. KOLAKA UTARA

Tenaga Kesehatan : ANJAR SARI

Biaya yang diajukan : Rp112.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ANJAR SARI

31/07/2022 16:32:52