Formulir Klaim Pelayanan Primer

02761804 - KATOBENGKE
Identitas Pasien No Kunjungan: 027618041022P000175

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/12/1993

Nomor Kartu Peserta : 0002367870579 Umur : 28 tahun 9 bulan 25 hari
NIK : 9202125612930007 Tanggal Pelayanan : 10/10/2022
Nama : RATNA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. PERINTIS
Nomor HP : 081343382455

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm - -
Berat Badan : 54.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 84.00 cm IMT : 23.37 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34 - Supervision of normal pregnancy Medikamentosa:
Vit. B6, Vit. B.Complex
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC I (Satu), Usia Kehamilan: 10 minggu

Tenaga Kesehatan : ALFITRI.S.ST

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ALFITRI.S.ST

28/10/2022 22:49:27