Formulir Klaim Pelayanan Primer

02761804 - KATOBENGKE
Identitas Pasien No Kunjungan: 027618041022P000548

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/10/2003

Nomor Kartu Peserta : 0000956106156 Umur : 19 tahun 0 bulan 5 hari
NIK : 7472014510030001 Tanggal Pelayanan : 10/10/2022
Nama : MARWA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : LINGKUNGAN GUNDU-GUNDU
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 54.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 86.00 cm IMT : 22.48 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unspecified Medikamentosa:
SF, BC, KALK
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC II (Dua), Usia Kehamilan: 24 minggu

Tenaga Kesehatan : ALFITRI.S.ST

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ALFITRI.S.ST

28/10/2022 22:42:53