Scribd
Unggah
47 tayangan1 halaman

Formulir Klaim Pelayanan Kesehatan

Formulir ini berisi ringkasan rekam medis pasien bernama Marwa yang melakukan kunjungan ANC kedua pada tanggal 10 Oktober 2022. Pasien berusia 19 tahun dan sedang hamil 24 minggu. Diagnosa utama adalah kehamilan normal tanpa komplikasi. Pelayanan yang diberikan adalah konsultasi dan resep obat. Biaya yang diajukan untuk klaim adalah Rp50.000.

Diunggah oleh

Nining Anggraeni Ode
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
47 tayangan1 halaman

Formulir Klaim Pelayanan Kesehatan

Formulir ini berisi ringkasan rekam medis pasien bernama Marwa yang melakukan kunjungan ANC kedua pada tanggal 10 Oktober 2022. Pasien berusia 19 tahun dan sedang hamil 24 minggu. Diagnosa utama adalah kehamilan normal tanpa komplikasi. Pelayanan yang diberikan adalah konsultasi dan resep obat. Biaya yang diajukan untuk klaim adalah Rp50.000.

Diunggah oleh

Nining Anggraeni Ode
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Formulir Klaim Pelayanan Primer

02761804 - KATOBENGKE
Identitas Pasien No Kunjungan: 027618041022P000548

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/10/2003


Nomor Kartu Peserta : 0000956106156 Umur : 19 tahun 0 bulan 5 hari
NIK : 7472014510030001 Tanggal Pelayanan : 10/10/2022
Nama : MARWA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : LINGKUNGAN GUNDU-GUNDU
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 54.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 86.00 cm IMT : 22.48 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unspecified Medikamentosa:
SF, BC, KALK
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC II (Dua), Usia Kehamilan: 24 minggu

Tenaga Kesehatan : ALFITRI.S.ST

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ALFITRI.S.ST

28/10/2022 22:42:53

Anda mungkin juga menyukai