Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0012134 - NUR ROFIAH

Identitas Pasien No Kunjungan: B00121341122P000002

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 02/06/1981

Nomor Kartu Peserta : 0001605940468 Umur : 41 tahun 5 bulan 0 hari
NIK : 3515174206810003 Tanggal Pelayanan : 02/11/2022
Nama : SRI MINARIAN Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. ABD RACHMAN 14C
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: ANC TM 3

Anamnesa: G5 P4 A0 UK
35 MGG

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Hidung: Jantung:
Sistole : 135 mmHg Diastole : 85 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 70.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 154 cm - -
Berat Badan : 69.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 96.00 cm IMT : 29.09 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34.0 - Supervision of normal first pregnancy Medikamentosa:
SAMCOBION
Diagnosa Sekunder: CALCIFAR PLUS
- Non Medikamentosa:
ISTIRAHAT CUKUP
NUTRISI CUKUP
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 3 (Tiga), Usia Kehamilan: 35 minggu

Tenaga Kesehatan : NUR ROFIAH

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NUR ROFIAH

24/11/2022 18:41:32