Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • documentLAILA IZA

    Diunggah oleh

    sophi
    6 tayangan1 halaman
    Ringkasan dokumen ini adalah sebagai berikut: 1. Dokumen ini merupakan formulir klaim pelayanan primer untuk pasien bernama Lailatul Iza yang datang untuk pemeriksaan post partum. 2. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda vital normal dan hasil pemeriksaan fisik lainnya normal. 3. Diagnosa primer adalah post partum rutin dan tidak ditemukan diagnosa sekunder. Terapi yang diberikan hanya edukasi.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Ringkasan dokumen ini adalah sebagai berikut: 1. Dokumen ini merupakan formulir klaim pelayanan primer untuk pasien bernama Lailatul Iza yang datang untuk pemeriksaan post partum. 2. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda vital normal dan hasil pemeriksaan fisik lainnya normal. 3. Diagnosa primer adalah post partum rutin dan tidak ditemukan diagnosa sekunder. Terapi yang diberikan hanya edukasi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    documentLAILA IZA

    Diunggah oleh

    sophi
    Ringkasan dokumen ini adalah sebagai berikut: 1. Dokumen ini merupakan formulir klaim pelayanan primer untuk pasien bernama Lailatul Iza yang datang untuk pemeriksaan post partum. 2. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda vital normal dan hasil pemeriksaan fisik lainnya normal. 3. Diagnosa primer adalah post partum rutin dan tidak ditemukan diagnosa sekunder. Terapi yang diberikan hanya edukasi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Klaim Pelayanan Primer

    11051301 - KEDUNGWUNI I
    Identitas Pasien No Kunjungan: 110513010423P000171

    Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/04/1999


    Nomor Kartu Peserta : 0000616261702 Umur : 24 tahun 0 bulan 3 hari
    NIK : 3326124104990003 Tanggal Pelayanan : 04/04/2023
    Nama : LAILATUL IZA Jenis Pelayanan : RJTP
    Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUKUH GALANG WOLU
    Nomor HP : -

    Keluhan pasien saat datang ke FKTP: PERUT MULES

    Anamnesa: POST
    PARTUM

    PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

    Tanda Vital: Mata: Paru:


    - -
    Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
    Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
    Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
    Tinggi Badan : 155 cm - -
    Berat Badan : 56.00 kg
    Orofaring: Ekstremitas atas:
    Lingkar Perut : 25.00 cm IMT : 23.31 - -
    Leher: Ekstremitas bawah:
    - -

    Pemeriksaan Penunjang
    Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
    Elektrocardiogram : [ T ]

    Riwayat Alergi : -

    Diagnosa Primer: Terapi:


    Z39.2 - Routine postpartum follow-up Medikamentosa:
    -
    Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
    - -
    BMHP:
    -

    Tindakan (Prosedure) : -

    Prognosa : -

    JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

    Pelayanan PNC: Pelayanan PNC 1 (Satu), Tgl Persalinan : 04/04/2023

    Tenaga Kesehatan : RONA ANIWIN, A.Md.Keb

    Biaya yang diajukan : Rp40.000

    Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

    Penanggungjawab Klaim

    Nama Petugas Entri: _______________ RONA ANIWIN, A.Md.Keb

    04/04/2023 21:04:39

    Anda mungkin juga menyukai