Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

10160702 - PKM HARIANG


Identitas Pasien No Kunjungan: 101607021022P000902

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 19/03/1991


Nomor Kartu Peserta : 0003044283906 Umur : 31 tahun 7 bulan 12 hari
NIK : 3211105903910001 Tanggal Pelayanan : 31/10/2022
Nama : NINGRUM Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN PARIRWARENG
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Kunjungan postpartum

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 83.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 56.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 32.00 cm IMT : 23.31 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


Z39.1 - Care and examination of lactating mother Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC I, Tgl Persalinan : 30/10/2022

Tenaga Kesehatan : FITRIA HERLIANI

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ FITRIA HERLIANI

01/11/2022 11:46:40

Anda mungkin juga menyukai