Formulir Klaim Pelayanan Primer

0123B064 - KLINIK CISAGA 27

Identitas Pasien No Kunjungan: 0123B0640423P000012

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/08/1983

Nomor Kartu Peserta : 0001889424652 Umur : 39 tahun 7 bulan 29 hari
NIK : 3207304508830001 Tanggal Pelayanan : 03/04/2023
Nama : SANTI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN MULYAJAYA
Nomor HP : -0895612423306

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: kontrol kehamilan

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 106 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 96.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 75.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 120.00 cm IMT : 31.22 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34 - Supervision of normal pregnancy Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 4 (Empat), Usia Kehamilan: 31 minggu

Tenaga Kesehatan : HJ. RANI MEGAWATI RACHMAT

Biaya yang diajukan : Rp90.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ HJ. RANI MEGAWATI RACHMAT

03/04/2023 12:06:03