Formulir Klaim Pelayanan Primer

10250303 - PUSKESMAS TAJUR

Identitas Pasien No Kunjungan: 102503030222Y000088

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 18/12/1995

Nomor Kartu Peserta : 0000047329367 Umur : 26 tahun 1 bulan 16 hari
NIK : 3671115812950001 Tanggal Pelayanan : 03/02/2022
Nama : RONA DEWI SIRAIT Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. KOSONG
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: punggung dan perut nyeri

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 102.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 159 cm - -
Berat Badan : 62.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 99.00 cm IMT : 0.00 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34 - Supervision of normal pregnancy Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC II (Dua), Usia Kehamilan: 18 minggu

Tenaga Kesehatan : Bd.DESTI SETYA RINI A.md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Bd.DESTI SETYA RINI A.md.Keb

01/03/2022 14:05:19