Formulir Klaim Pelayanan Primer

0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380822P000017

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/09/1992

Nomor Kartu Peserta : 0003138046931 Umur : 29 tahun 10 bulan 16 hari
NIK : 3602255609920001 Tanggal Pelayanan : 02/08/2022
Nama : SUKMARIAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : kp cipayung
Nomor HP : 0881024739650

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: G2P1A0

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 89.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm - -
Berat Badan : 66.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 96.00 cm IMT : 28.57 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
Sf, kalk
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC IV (Empat), Usia Kehamilan: 39 minggu

Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

06/08/2022 15:08:39