Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • CreatePDF - 2022-09-01T114838.647

    Diunggah oleh

    Renzy Sidiawanti
    3 tayangan2 halaman
    Formulir pengajuan klaim BPJS Kesehatan dari Klinik Reva Medika untuk bulan Agustus 2022 dengan total tagihan Rp1.000.000 untuk pelayanan ANC kepada 20 pasien oleh dokter Eva Lestari.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir pengajuan klaim BPJS Kesehatan dari Klinik Reva Medika untuk bulan Agustus 2022 dengan total tagihan Rp1.000.000 untuk pelayanan ANC kepada 20 pasien oleh dokter Eva Lestari.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan2 halaman

    CreatePDF - 2022-09-01T114838.647

    Diunggah oleh

    Renzy Sidiawanti
    Formulir pengajuan klaim BPJS Kesehatan dari Klinik Reva Medika untuk bulan Agustus 2022 dengan total tagihan Rp1.000.000 untuk pelayanan ANC kepada 20 pasien oleh dokter Eva Lestari.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    SERANG
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2208000010968

    Provider : KLINIK REVA MEDIKA


    Bulan Pelayanan : August 2022

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 20

    Total Tagihan : Rp. 1.000.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    0220B0380822P000011 SITI MUNASIROH 03/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000012 SITI MUKMINAH 05/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000013 AHENI 05/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000017 SUKMARIAH 02/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000019 NURKOLIPAH 03/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000027 MILA SARI 08/08/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000028 NURHASANAH 09/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000031 SITI 10/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000033 MUSAROPAH 12/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000038 ASIH 15/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000039 SUNARIYAH 15/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000056 SURYANAH 21/08/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000100 SITI MARYAM 20/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000154 HANI 25/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000157 TINI 22/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000160 MUTIARA 25/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) EVA LESTARI Rp. 50.000
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    0220B0380822P000162 YUNITA 22/08/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000168 MAESAROH 29/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000169 ACIH 29/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) EVA LESTARI Rp. 50.000

    0220B0380822P000178 IYEN 31/08/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) EVA LESTARI Rp. 50.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 01/09/2022


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai