Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    Nciri Ncuhi
    6 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    CreatePDF

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan2 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Nciri Ncuhi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    BIMA
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2208000023028

    Provider : Kota

    Bulan Pelayanan : August 2022


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 14

    Total Tagihan : Rp. 9.800.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    230501030822P000341 FITRIANI (0001241727862) 07/08/2022 08/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SYAMSIRRAHMAH,Amd.Keb Rp. 700.000

    230501030822P000878 UMRAH (0000842854882) 20/08/2022 21/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SYAMSIRRAHMAH,Amd.Keb Rp. 700.000

    230501030822P000879 PUTRI DIANA PRATAMA (0000842850033) 18/08/2022 19/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SYAMSIRRAHMAH,Amd.Keb Rp. 700.000

    230501030822P000880 ASTUTI (0000842470007) 17/08/2022 18/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SYAMSIRRAHMAH,Amd.Keb Rp. 700.000

    230501030822P000882 DESI SOLATWATI (0002110524052) 16/08/2022 17/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SYAMSIRRAHMAH,Amd.Keb Rp. 700.000

    230501030822P000883 NURMA (0003275989222) 15/08/2022 16/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SYAMSIRRAHMAH,Amd.Keb Rp. 700.000

    230501030822P000886 EVIKUSUMAWATI (0000842489381) 13/08/2022 15/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SYAMSIRRAHMAH,Amd.Keb Rp. 700.000

    230501030822P000887 NURSANI (0000843548589) 12/08/2022 13/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SYAMSIRRAHMAH,Amd.Keb Rp. 700.000

    230501030822P000889 VENANDA APRILIA (0002281891307) 12/08/2022 13/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SYAMSIRRAHMAH,Amd.Keb Rp. 700.000

    230501030822P001043 RIA RIANI (0000025524257) 26/08/2022 27/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SYAMSIRRAHMAH,Amd.Keb Rp. 700.000

    230501030822P001044 RUKMINI (0000843244626) 26/08/2022 27/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SYAMSIRRAHMAH,Amd.Keb Rp. 700.000

    230501030822P001046 INTAN NUR'AINI (0003267615251) 26/08/2022 27/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SYAMSIRRAHMAH,Amd.Keb Rp. 700.000

    230501030822P001047 KURNIA (0001057731063) 25/08/2022 26/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SYAMSIRRAHMAH,Amd.Keb Rp. 700.000

    230501030822P001322 LILIS SURYANI (0000844079949) 30/08/2022 31/08/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SYAMSIRRAHMAH,Amd.Keb Rp. 700.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 07/09/2022


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai