BPJS Kesehatan Cab.

CIREBON
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2206000025727

Provider : CIDAHU
Bulan Pelayanan : June 2022
Pelayanan : RITP
: 15
Total Data
: Rp. 10.500.000
Total Tagihan

NO KUNJUNGAN TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

102010010622P000815 04/06/2022 05/06/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) HAFIDAH SUKARNA PURWA,Amd.Keb Rp. 700.000

102010010622P000826 02/06/2022 03/06/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) HAFIDAH SUKARNA PURWA,Amd.Keb Rp. 700.000

102010010622P000827 13/06/2022 14/06/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Aprilia Repmala Putri, AMd. Keb Rp. 700.000

102010010622P000828 01/06/2022 02/06/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NIA YULIATI, Amd. Keb Rp. 700.000

102010010622P000830 09/06/2022 10/06/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NANIK SULISTIAWATI, A.Md.Keb. Rp. 700.000

102010010622P000919 16/06/2022 16/06/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SENDY TRIANSARY, Amd. Keb Rp. 700.000

102010010622P000922 13/06/2022 16/06/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NOPI KARTIKA,Amd.Keb Rp. 700.000

102010010622P000923 15/06/2022 16/06/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DIAH YULIANTI,Amd.Keb Rp. 700.000

102010010622P000928 16/06/2022 17/06/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI AISAH, Amd.Keb Rp. 700.000

102010010622P000987 19/06/2022 20/06/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SENDY TRIANSARY, Amd. Keb Rp. 700.000

102010010622P001487 24/06/2022 26/06/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SENDY TRIANSARY, Amd. Keb Rp. 700.000

102010010622P001488 28/06/2022 29/06/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NOPI KARTIKA,Amd.Keb Rp. 700.000

102010010622P001489 28/06/2022 29/06/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) HAFIDAH SUKARNA PURWA,Amd.Keb Rp. 700.000

102010010622P001490 20/06/2022 22/06/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SENDY TRIANSARY, Amd. Keb Rp. 700.000

102010010622P001491 20/06/2022 21/06/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) PUTRI APRIDA AWWALIYAH,A.Md Keb Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 06/07/2022

Verifikator Pengaju Klaim
Nomor FPK Provider
Bulan Pelayanan
Pelayanan
Total Data
Total Tagihan
: P2206000025727
: CIDAHU
: June 2022
: RITP
: 15
: Rp. 10.500.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG

102010010622P000815 EROS ROSITA (0000445455066) 04/06/2022 05/06/2022

102010010622P000826 JENI APRIYANTI (0000443837193) 02/06/2022 03/06/2022

102010010622P000827 DEDE WULAN SARI (0000443993602) 13/06/2022 14/06/2022

102010010622P000828 ANAH (0000443118879) 01/06/2022 02/06/2022

102010010622P000830 NINA NURAISAH (0003268532733) 09/06/2022 10/06/2022

102010010622P000919 RISKA ROSDIANTI (0000445752382) 16/06/2022 16/06/2022

102010010622P000922 UUN UNASIH (0000444247266) 13/06/2022 16/06/2022

102010010622P000923 MINI RUKMINI (0000444234701) 15/06/2022 16/06/2022

102010010622P000928 SITI NURHAYATI (0000446938176) 16/06/2022 17/06/2022

102010010622P000987 NANI CAHYANI (0000443851672) 19/06/2022 20/06/2022

102010010622P001487 DASTI (0000444632275) 24/06/2022 26/06/2022

102010010622P001488 SITI HALIMAH (0000444155062) 28/06/2022 29/06/2022

102010010622P001489 RIAWATI (0000443096278) 28/06/2022 29/06/2022

102010010622P001490 SITI KOMARIAH (0002226498232) 20/06/2022 22/06/2022

102010010622P001491 FARIDA (0000444299444) 20/06/2022 21/06/2022

 TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) HAFIDAH SUKARNA PURWA, Rp. 700.000
Amd.Keb
Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) HAFIDAH SUKARNA PURWA, Rp. 700.000
Amd.Keb
Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Aprilia Repmala Putri, AMd. Keb Rp. 700.000

Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NIA YULIATI, Amd. Keb Rp. 700.000

Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NANIK SULISTIAWATI, A.Md.Keb. Rp. 700.000

Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SENDY TRIANSARY, Amd. Keb Rp. 700.000

Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NOPI KARTIKA,Amd.Keb Rp. 700.000

Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DIAH YULIANTI,Amd.Keb Rp. 700.000

Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI AISAH, Amd.Keb Rp. 700.000

Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SENDY TRIANSARY, Amd. Keb Rp. 700.000

Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SENDY TRIANSARY, Amd. Keb Rp. 700.000

Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) NOPI KARTIKA,Amd.Keb Rp. 700.000

Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) HAFIDAH SUKARNA PURWA, Rp. 700.000
Amd.Keb
Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SENDY TRIANSARY, Amd. Keb Rp. 700.000

Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) PUTRI APRIDA AWWALIYAH, Rp. 700.000
A.Md Keb
Tanggal terima FPK,
Tanggal, 06/07/2022
Verifikator
Pengaju Klaim