BPJS Kesehatan Cab.

MAKALE
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2208000031870

Provider : GETENGAN
Bulan Pelayanan : August 2022

Pelayanan : RJTP

Total Data : 9

Total Tagihan : Rp. 475.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

182102010822P000911 VERONIKA 22/08/2022 Pelayanan KB : Suntik RESTIANA PAONGANAN Rp. 15.000

182102010822P001446 DEWI PAELONGAN 27/08/2022 Pelayanan KB : Suntik SIANI BUTU Rp. 15.000

182102010822P002281 LUSIA MEGAWATI 22/08/2022 Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant LUDYA BARU Rp. 100.000

182102010822P002282 MIRA PATHIBANG 05/08/2022 Pelayanan KB : Suntik LUDYA BARU Rp. 15.000

182102010822P002283 YOSMIN LOLOTODING 11/08/2022 Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant RESTIANA PAONGANAN Rp. 100.000

182102010822P002284 Arni Parindangan 11/08/2022 Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant RESTIANA PAONGANAN Rp. 100.000

182102010822P002285 Elis Neli Palombuan 15/08/2022 Pelayanan KB : Suntik EMILIA REMPUNG SOMALINGGI Rp. 15.000

182102010822P002286 HERLINA SAKKE PAKADANG 22/08/2022 Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant SIANI BUTU Rp. 100.000

182102010822P002287 KRISTINA TAMBING 09/08/2022 Pelayanan KB : Suntik LUDYA BARU Rp. 15.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 03/12/2022

Verifikator Pengaju Klaim