Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

MEDAN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2207000031325

Provider : KLINIK SERASI

Bulan Pelayanan : July 2022

Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK


Total Data : 1

Total Tagihan : Rp. 350.000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA BIAYA

Pengaturan Gizi
Seimbang pada
22070004090 12/07/2022 Penyuluhan SERASI YAKIN BUGAR dr. Nurul Atikah Sinaga Rp. 350.000
penderita
Diabetes Meillitus

Tanggal terima FPK, Tanggal, 8/8/2022


Verifikator Pengaju Klaim

Anda mungkin juga menyukai