REKAPITULASI HASIL PELAYANAN KB MKJP

KABUPATEN SERANG TAHUN 2022

Hari : Rabu

Tanggal : 10 Agustus 2022

Lokasi Kegiatan Pelayanan KB : Puskesmas Padarincang

Jumlah Akseptor : 20 Orang

Jumlah yang Dilayani : 1 IUD : Orang

2 Implan : 20 Orang

Serang, 10 Agustus 2022

Kepala Puskesmas

Hj. Melly Siltina, S.ST, M.Kes

NIP. 197305121993032002
 BERITA ACARA PELAYANAN PEMASANGAN KB MKJP
KECAMATAN PADARINCANG TAHUN 2022

Hari/Tanggal : Rabu, 10 Agustus 2022

Waktu Pelayanan : 08.00 WIB s.d Selesai
Tempat Pelayanan : Puskesmas Padarincang

Hasil Pelayanan :

DILAYANI SEJUMLAH
IUD IMPLANT
NO DESA PB BP PB BP KET.
GC (Ganti GC (Ganti
(Peserta (Bongkar (Peserta (Bongkar
Cara) Cara)
Baru) Pasang) Baru) Pasang)
1 Padarincang 2
2 Bugel 2
3 Cibojong
4 Citasuk 2 5
5 Cisaat
6 Ciomas
7 Barugbug 2

8 Batu Kuwung 2

9 Kramat Laban

10 Kalumpang 1

11 Kadubeureum 1 1

12 Cipayung 1 1

13 Curug Goong

14 Kadu Kempong

Jumlah 0 0 0 4 16 0

Demikian Berita Acara Pelayanan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Kec. Padarincang Bidan Koordinator KB

Hj Melly Siltina, S.ST , M.Kes Lia Yulianingsih, Amd.Keb

NIP.197305121993032002 NIP. 198506102017042004
REKAP BELANJA JASA TENAGA KESEHATAN (DAK NF BOKB)
(LAYANAN PENGGERAKAN KB IMPLANT)

Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana (KB)

Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
: serta Pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten/Kota (DAK NF BOKB)
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.02.01.0014

Rincian
No Puskesmas Tanggal Pelayanan Nomor Rekening Jumlah Pajak (6%) Jumlah yang diterima
Akseptor x Rp 100,000

1 Padarincang 10 Agustus 2022 0059077791001 20 x Rp 100,000 Rp 2,000,000 Rp 120,000 Rp 1,880,000

Jumlah 20 x Rp 100,000 Rp 2,000,000 Rp 120,000 Rp 1,880,000

Mengetahui, Serang, 10 Agustus 2022

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran PPTK

H.Tarkul Wasyit,S.IP,M.Si Fitri Sulastri, SE Ratu Yeti Darmayanti, AMK

NIP. 196306041990031010 NIP.198406092009012002 NIP. 197801012006042039
 Kwitansi Implant
Sudah diterima dari : Pemerintah Kabupaten Serang
Uang Sebesar : Rp 2,000,000
Terbilang : \\ Dua Juta Rupiah //
Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Tenaga Kesehatan (DAK NF BOKB)
(Layanan Penggerakan KB Implant)
dengan Rincian :
Sebanyak : 20 Akseptor x Rp 100,000
Jumlah : Rp 2,000,000
Pajak (6%) : Rp 120,000
Jumlah diterima : Rp 1,880,000

Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana (KB)

Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
serta Pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten/Kota (DAK NF BOKB)
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang
Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.02.01.0014

Serang, 10 Agustus 2022

Yang Menerima

Hj Melly Siltina, S.ST , M.Kes

NIP.197305121993032002

Serang, 10 Agustus 2022

PPTK, Bendahara Pengeluaran

Ratu Yeti Darmayanti, AMK Fitri Sulastri, SE

NIP. 197801012006042039 NIP.198406092009012002

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pengguna Anggaran

Dede Hadhi Suchandi H. Tarkul Wasyit, S.IP, M.Si

NIP.197107242007011009 NIP.196306041990031010
 Daftar Nama - Nama Akseptor Yang dilayani (Implant)

Kegiatan Pelayanan KB MKJP (DAK NF BOKB)

Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana (KB)
Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi serta Pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang
Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.02.01.0014
Tempat Pelayanan : Puskesmas Padarincang
Hari/ Tanggal : Rabu, 22 Juni 2022

No Umur Nama Alamat Lengkap Jenis Tanggal

Nomor NIK Nomor Register Nama Akseptor KET
Urut Akseptor Suami Akseptor Kontraspesi Pelayanan
1 3604294107030008 227 Siti sopiah 20 nong citaman padarincang Implan 10 Agustus 2022 GC
2 3604295010970003 228 mia kusniawati 25 rizky pasir ceuri kaduberem Implan 10 Agustus 2022 PB
3 3604294704020001 229 herlina 20 sana kolelet barugbug Implan 10 Agustus 2022 GC
4 3604294701820002 230 nelly wulansari 40 ukis curugdahu kadubeureum Implan 10 Agustus 2022 GC
5 3604294602920006 231 neneng mastuah 26 sukarih citasuk Implan 10 Agustus 2022 GC
6 3604294604990001 232 nia yusnia 27 subandi anyar cipayung Implan 10 Agustus 2022 GC
7 3604294702750001 233 joheriah 47 asari cibetung barugbug Implan 10 Agustus 2022 GC
8 3604295006820002 234 sarmi 40 imat panyingrahan bugel Implan 10 Agustus 2022 GC
9 3604295004920005 235 nurlela 30 ade iwan cilengo citasuk Implan 10 Agustus 2022 GC
10 3604295105870003 236 nurhayati 37 saepi cipanas citasuk Implan 10 Agustus 2022 PB

Serang, 10 Agustus 2022

Mengetahui,
Pimpinan Klinik/RS/Puskesmas Bidan yang Melayani

Hj. Melly Siltina, S.ST, M.Kes Hj. Komariah, SST

NIP. 197305121993032002 NIP. 197102261992032005
 Daftar Nama - Nama Akseptor Yang dilayani (Implant)

Kegiatan Pelayanan KB MKJP (DAK NF BOKB)

Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana (KB)
Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi serta Pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang
Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.02.01.0014
Tempat Pelayanan : Puskesmas Padarincang
Hari/ Tanggal : Rabu, 10 Agustus 2022

No Umur Nama Jenis Tanggal

Nomor NIK Nomor Register Nama Akseptor Alamat Lengkap Akseptor KET
Urut Akseptor Suami Kontraspesi Pelayanan
1 3604294102700007 237 saroh 37 maskun panyingrahan bugel Implan 10 Agustus 2022 GC
2 3604294805790001 238 itoh bt asmad 43 komar citasuk Implan 10 Agustus 2022 GC
3 3604295206970083 239 weni 25 arif suarna batukuwung Implan 10 Agustus 2022 GC
4 3604295905000001 240 siska 23 samsuri suarna batukuwung Implan 10 Agustus 2022 GC
5 3604294607960006 241 rohmah 26 satria kp baru cipayung Implan 10 Agustus 2022 PB
6 3604295205870004 242 rukmi 35 sainan cipanas citasuk Implan 10 Agustus 2022 GC
7 3604295204930006 243 ririn afriani 28 mahpud ranca sumur kalumpang Implan 10 Agustus 2022 GC
8 3604295001880009 244 mulyanah 34 azi kp sawah padarincang Implan 10 Agustus 2022 GC
9 3604296505990001 245 siti supenti sari 23 hendra cilengo citasuk Implan 10 Agustus 2022 GC
10 3604296807010003 246 fina afrianti 21 dede cipanas citasuk Implan 10 Agustus 2022 PB

Serang, 10 Agustus 2022

Mengetahui,
Pimpinan Klinik/RS/Puskesmas Bidan yang Melayani

Hj. Melly Siltina, S.ST, M.Kes Tati Kusnawati, SST

NIP. 197305121993032002 NIP. 197504272007012006
 Daftar Hadir Akseptor

Hari/Tanggal : Rabu, 15 Juni 2022

Waktu : 08.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Puskesmas Padarincang
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)

No Nama IUD /Implan Alamat Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24
25 25
 Jumlah Uang PPH 21 Jumlah Uang
No Nama Alamat Tanda Tangan
(Rp.) (6%) diterima (Rp.)

Jumlah Pindahan 1,500,000 90,000 1,410,000

26 60,000 3,600 56,400 26

27 60,000 3,600 56,400 27

28 60,000 3,600 56,400 28

29 60,000 3,600 56,400 29

30 60,000 3,600 56,400 30

31 60,000 3,600 56,400 31

32 60,000 3,600 56,400 32

33 60,000 3,600 56,400 33

34 60,000 3,600 56,400 34

35 60,000 3,600 56,400 35

36 60,000 3,600 56,400 36

37 60,000 3,600 56,400 37

JUMLAH 2,220,000 133,200 2,086,800

Terbilang: // Dua Juta Dua Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah //

Serang, 15 Juni 2022

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

H.Tarkul Wasyit,S.IP,M.Si Ratu Yeti Darmayanti, AMK Fitri Sulastri, SE

NIP. 196306041990031010 NIP. 197801012006042039 NIP. 198406092009012002
 Tanda Terima Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan
Kabupaten Serang Tahun 2022

Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana (KB)

Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
serta pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten/Kota (DAK NF BOKB)
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.01.01.0058
Tempat :
Tanggal :

Snack (1 MAKMIN
No Nama IUD /Implan Alamat Tanda Tangan
Kotak) (1 Kotak)

1 √ √ 1

2 √ √ 2

3 √ √ 3

4 √ √ 4

5 √ √ 5

6 √ √ 6

7 √ √ 7

8 √ √ 8

9 √ √ 9

10 √ √ 10

11 √ √ 11

12 √ √ 12

13 √ √ 13

14 √ √ 14

15 √ √ 15

16 √ √ 16

17 √ √ 17

18 √ √ 18

19 √ √ 19

20 √ √ 20

21 √ √ 21

22 √ √ 22

23 √ √ 23

24 √ √ 24

25 √ √ 25
Serang, 2022

PPTK

Ratu Yeti Darmayanti, AMK

NIP. 197801012006042039
 Tanda Terima
Uang Saku/Transport Calon Akseptor/Petugas Pendukung Kegiatan Pelayanan/Tenaga Lini Lapangan
Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan (BOKB DAK)
Belanja Sosialisasi (Layanan Penggerakan KB IUD/IMPLANT)
Kabupaten Serang Tahun 2022

Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana (KB)

Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
serta pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.02.12.0002
Tanggal : Rabu, 22 Juni 2022
Tempat : Puskesmas Padarincang

Jumlah Uang Jumlah Uang

No Nama Alamat PPH 21 (6%) Tanda Tangan
(Rp.) diterima (Rp.)

1 60,000 3,600 56,400 1

2 60,000 3,600 56,400 2

3 60,000 3,600 56,400 3

4 60,000 3,600 56,400 4

5 60,000 3,600 56,400 5

6 60,000 3,600 56,400 6

7 60,000 3,600 56,400 7

8 60,000 3,600 56,400 8

9 60,000 3,600 56,400 9

10 60,000 3,600 56,400 10

11 60,000 3,600 56,400 11

12 60,000 3,600 56,400 12

13 60,000 3,600 56,400 13

14 60,000 3,600 56,400 14

15 60,000 3,600 56,400 15

16 60,000 3,600 56,400 16

17 60,000 3,600 56,400 17

18 60,000 3,600 56,400 18

19 60,000 3,600 56,400 19

20 60,000 3,600 56,400 20

21 60,000 3,600 56,400 21

22 60,000 3,600 56,400 22

23 60,000 3,600 56,400 23

24 60,000 3,600 56,400 24

25 60,000 3,600 56,400 25

JUMLAH 1,500,000 90,000 1,410,000

Terbilang: // Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah //

Serang, 22 Juni 2022

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

H.Tarkul Wasyit,S.IP,M.Si Ratu Yeti Darmayanti, AMK Fitri Sulastri, SE

NIP. 196306041990031010 NIP. 197801012006042039 NIP. 198406092009012002
 Tanda Terima Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan
Kabupaten Serang Tahun 2022

Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana (KB)

Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
serta pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten/Kota (DAK NF BOKB)
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.01.01.0058
Tempat :
Tanggal :

Snack (1 MAKMIN
No Nama IUD /Implan Alamat Tanda Tangan
Kotak) (1 Kotak)

1 √ √ 1

2 √ √ 2

3 √ √ 3

4 √ √ 4

5 √ √ 5

6 √ √ 6

7 √ √ 7

8 √ √ 8

9 √ √ 9

10 √ √ 10

11 √ √ 11

12 √ √ 12

13 √ √ 13

14 √ √ 14

15 √ √ 15

16 √ √ 16

17 √ √ 17

18 √ √ 18

19 √ √ 19

20 √ √ 20

21 √ √ 21

22 √ √ 22

Serang, 2022
PPTK

Ratu Yeti Darmayanti, AMK

NIP. 197801012006042039
 DAFTAR HADIR
LAYANAN PENGGERAKAN KB IUD/IMPLANT (DAK NF BOKB)

Hari/Tanggal :
Waktu : 08.00 WIB s.d Selesai
Tempat :
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)

Jenis
No Nama Penggerak Jabatan Nama Akseptor Alamat Tanda Tangan
Kontrasepsi

1 IUD 1

2 IUD 2

3 IUD 3

4 IUD 4

5 IUD 5

6 IUD 6

7 IUD 7

8 IUD 8

9 IUD 9

10 IUD 10

11 IUD 11

12 IUD 12

13 IUD 13

14 IUD 14

15 IUD 15

16 IUD 16

17 IUD 17

18 IUD 18

19 IUD 19

20 IUD 20

21 IUD 21

22 IUD 22

Serang, 2022
PPTK
Ratu Yeti Darmayanti, AMK

NIP. 197801012006042039
 Tanda Terima Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan
Kabupaten Serang Tahun 2022

Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana (KB)

Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
serta pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten/Kota (DAK NF BOKB)
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.01.01.0058
Tempat : Puskesmas Padarincang
Tanggal : Rabu, 10 Agustus 2022

Snack (1 MAKMIN
No Nama IUD /Implan Alamat Tanda Tangan
Kotak) (1 Kotak)

1 √ √ 1

2 √ √ 2

3 √ √ 3

4 √ √ 4

5 √ √ 5

6 √ √ 6

7 √ √ 7

8 √ √ 8

9 √ √ 9

10 √ √ 10

11 √ √ 11

12 √ √ 12

13 √ √ 13

14 √ √ 14

15 √ √ 15

16 √ √ 16

17 √ √ 17

18 √ √ 18

19 √ √ 19

20 √ √ 20

Serang, 10 Agustus 2022

PPTK

Ratu Yeti Darmayanti, AMK

NIP. 197801012006042039
 Tanda Terima
Uang Saku/Transport Calon Akseptor/Petugas Pendukung Kegiatan Pelayanan/Tenaga Lini Lapangan
Belanja Kursus/Pelatihan, Sosialisasi, Bimbingan Teknis serta Pendidikan dan Pelatihan (BOKB DAK)
Belanja Sosialisasi (Layanan Penggerakan KB IUD/IMPLANT)
Kabupaten Serang Tahun 2022

Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana (KB)

Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
serta pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.02.12.0002
Tanggal : Rabu, 10 Agustus 2022
Tempat : Puskesmas Padarincang

Jumlah Uang PPH 21 Jumlah Uang

No Nama Alamat Tanda Tangan
(Rp.) (6%) diterima (Rp.)

1 60,000 3,600 56,400 1

2 60,000 3,600 56,400 2

3 60,000 3,600 56,400 3

4 60,000 3,600 56,400 4

5 60,000 3,600 56,400 5

6 60,000 3,600 56,400 6

7 60,000 3,600 56,400 7

8 60,000 3,600 56,400 8

9 60,000 3,600 56,400 9

10 60,000 3,600 56,400 10

11 60,000 3,600 56,400 11

12 60,000 3,600 56,400 12

13 60,000 3,600 56,400 13

14 60,000 3,600 56,400 14

15 60,000 3,600 56,400 15

16 60,000 3,600 56,400 16

17 60,000 3,600 56,400 17

18 60,000 3,600 56,400 18

19 60,000 3,600 56,400 19

20 60,000 3,600 56,400 20

JUMLAH 1,200,000 72,000 1,128,000
Terbilang: // Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah //

Serang, 10 Agustus 2022

Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran

H.Tarkul Wasyit,S.IP,M.Si Ratu Yeti Darmayanti, AMK Fitri Sulastri, SE

NIP. 196306041990031010 NIP. 197801012006042039 NIP. 198406092009012002
 Tanda Terima Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan
Kabupaten Serang Tahun 2022

Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana (KB)

Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
serta pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten/Kota (DAK NF BOKB)
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.01.01.0058
Tempat :
Tanggal :

Snack (1 MAKMIN
No Nama IUD /Implan Alamat Tanda Tangan
Kotak) (1 Kotak)

1 √ √ 1

2 √ √ 2

3 √ √ 3

4 √ √ 4

5 √ √ 5

6 √ √ 6

7 √ √ 7

8 √ √ 8

9 √ √ 9

10 √ √ 10

11 √ √ 11

12 √ √ 12

13 √ √ 13

14 √ √ 14

15 √ √ 15

16 √ √ 16

17 √ √ 17

Serang, 2022

PPTK

Ratu Yeti Darmayanti, AMK

NIP. 197801012006042039
 DAFTAR HADIR
LAYANAN PENGGERAKAN KB IUD/IMPLANT (DAK NF BOKB)

Hari/Tanggal :
Waktu : 08.00 WIB s.d Selesai
Tempat :
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)

Jenis
No Nama Penggerak Jabatan Nama Akseptor Kontraseps Alamat Tanda Tangan
i
1 Implant 1
2 Implant 2
3 Implant 3
4 Implant 4

5 Implant 5
6 Implant 6
7 Implant 7
8 Implant 8
9 Implant 9
10 Implant 10
11 Implant 11
12 Implant 12
13 Implant 13
14 Implant 14
15 Implant 15

16 Implant 16
17 Implant 17

Serang, 2022
PPTK

Ratu Yeti Darmayanti, AMK

NIP. 197801012006042039
 Tanda Terima Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan
Kabupaten Serang Tahun 2022

Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana (KB)

Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
serta pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten/Kota (DAK NF BOKB)
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.01.01.0058
Tempat :
Tanggal :

Snack (1 Nasi Kotak

No Nama IUD /Implan Alamat Tanda Tangan
Kotak) (1 Kotak)

1 √ √ 1

2 √ √ 2

3 √ √ 3

4 √ √ 4

5 √ √ 5

6 √ √ 6

7 √ √ 7

8 √ √ 8

9 √ √ 9

10 √ √ 10

11 √ √ 11

12 √ √ 12

13 √ √ 13

14 √ √ 14

15 √ √ 15

Serang, 2022

PPTK

Ratu Yeti Darmayanti, AMK

NIP. 197801012006042039
 DAFTAR HADIR
LAYANAN PENGGERAKAN KB IUD/IMPLANT (DAK NF BOKB)

Hari/Tanggal :
Waktu : 08.00 WIB s.d Selesai
Tempat :
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)

Jenis
No Nama Penggerak Jabatan Nama Akseptor Kontrasep Alamat Tanda Tangan
si
1 Implant 1
2 Implant 2
3 Implant 3
4 Implant 4
5 Implant 5
6 Implant 6

7 Implant 7
8 Implant 8
9 Implant 9
10 Implant 10
11 Implant 11
12 Implant 12
13 Implant 13

14 Implant 14
15 Implant 15

Serang, 2022
PPTK

Ratu Yeti Darmayanti, AMK

NIP. 197801012006042039
 Tanda Terima Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan
Kabupaten Serang Tahun 2022

Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana (KB)

Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
serta pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten/Kota (DAK NF BOKB)
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.01.01.0058
Tempat :
Tanggal :

Snack (1 Nasi Kotak

No Nama IUD /Implan Alamat Tanda Tangan
Kotak) (1 Kotak)

1 √ √ 1

2 √ √ 2

3 √ √ 3

4 √ √ 4

5 √ √ 5

6 √ √ 6

7 √ √ 7

8 √ √ 8

9 √ √ 9

10 √ √ 10

11 √ √ 11

12 √ √ 12

13 √ √ 13

14 √ √ 14

Serang, 2022

PPTK

Ratu Yeti Darmayanti, AMK

NIP. 197801012006042039
 DAFTAR HADIR
LAYANAN PENGGERAKAN KB IUD/IMPLANT (DAK NF BOKB)

Hari/Tanggal :
Waktu : 08.00 WIB s.d Selesai
Tempat :
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)

Jenis
No Nama Penggerak Jabatan Nama Akseptor Alamat Tanda Tangan
Kontrasepsi

1 Implant 1
2 Implant 2
3 Implant 3
4 Implant 4
5 Implant 5
6 Implant 6
7 Implant 7
8 Implant 8
9 Implant 9
10 Implant 10
11 Implant 11
12 Implant 12

13 Implant 13

Serang, 2022
PPTK

Ratu Yeti Darmayanti, AMK

NIP. 197801012006042039
 Tanda Terima Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan
Kabupaten Serang Tahun 2022

Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana (KB)

Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
serta pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.01.01.0058
Tempat : Puskesmas Padarincang
Tanggal : Rabu, 15 Juni 2022

IUD Snack (1 Nasi Kotak

No Nama Alamat Tanda Tangan
/Implan Kotak) (1 Kotak)

1 √ √ 1

2 √ √ 2

Serang, 15 Juni 2022

PPTK

Ratu Yeti Darmayanti, AMK

NIP. 197801012006042039
 DAFTAR HADIR
LAYANAN PENGGERAKAN KB IUD/IMPLANT (DAK NF BOKB)

Hari/Tanggal : Senin,10 Oktober 2022

Waktu : 08.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Puskesmas Ciomas
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)

Jenis
No Nama Penggerak Jabatan Nama Akseptor Kontrasep Alamat Tanda Tangan
si
1 IUD 1
2 IUD 2
2 IUD 3

Serang, Oktober 2022

PPTK

Ratu Yeti Darmayanti, AMK

NIP. 197801012006042039
 Tanda Terima Makanan dan Minuman Aktivitas Lapangan
Kabupaten Serang Tahun 2022

Program : Program Pembinaan Keluarga Berencana (KB)

Kegiatan : Pengendalian dan Pendistribusian Kebutuhan Alat dan Obat Kontrasepsi
serta pelaksanaan Pelayanan KB di Daerah Kabupaten/Kota (DAK NF BOKB)
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)
Kode Rekening : 2.14.03.2.03.03.5.1.02.01.01.0058
Tempat :
Tanggal :

Snack (1 MAKMIN
No Nama IUD /Implan Alamat Tanda Tangan
Kotak) (1 Kotak)

1 √ √ 1

2 √ √ 2

3 √ √ 3

4 √ √ 4

5 √ √ 5

6 √ √ 6

7 √ √ 7

8 √ √ 8

9 √ √ 9

10 √ √ 10

11 √ √ 11

12 √ √ 12

13 √ √ 13

14 √ √ 14

15 √ √ 15

16 √ √ 16

17 √ √ 17

18 √ √ 18

19 √ √ 19

20 √ √ 20

21 √ √ 21

22 √ √ 22

23 √ √ 23

24 √ √ 24

25 √ √ 25
 DAFTAR HADIR
LAYANAN PENGGERAKAN KB IUD/IMPLANT (DAK NF BOKB)

Hari/Tanggal :
Waktu : 08.00 WIB s.d Selesai
Tempat :
Sub Kegiatan : Peningkatan Kesertaan Penggunaan Metode Kontrasepsi Jangka Panjang (MKJP)

Jenis
No Nama Penggerak Jabatan Nama Akseptor Kontrase Alamat Tanda Tangan
psi
1 Implant 1
2 Implant 2
3 Implant 3
4 Implant 4
5 Implant 5
6 Implant 6
7 Implant 7
8 Implant 8

9 Implant 9
10 Implant 10
11 Implant 11
12 Implant 12
13 Implant 13
14 Implant 14
15 Implant 15
16 Implant 16
17 Implant 17
18 Implant 18
19 Implant 19
20 Implant 20
21 Implant 21
22 Implant 22
23 Implant 23
24 Implant 24
25 Implant 25