SPJ Maret 2023

TANDA BUKTI PENGELUARAN UANG
Dinas / Instansi : PUSKESMAS KEDU KABUPATEN TEMANGGUNG

Tahun Anggaran : 2023
Kode Rekening : 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999
Uraian Kode Rekening : Belanja Barang dan Jasa BLUD
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Kedu
Kecamatan Kedu Kabupaten Temanggung
Uang sebesar : Rp 9.999.000
Terbilang : Sembilan juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu rupiah
Untuk keperluan : Membayar Belanja perbekes (strip accutrend cholesterol, strip nesco asam urat dll)
Puskesmas Kedu dibayarkan pada tanggal 27 Maret 2023
Sub Kegiatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD Puskesmas
Kedu Tahun 2023 ( Nota terlampir )
No. No. No. No.

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Barang telah diterima Yang menerima uang
PPTK Puskesmas Kedu Pembantu Pejabat Pengurus
Pelayanan dan Penunjang Barang Puskesmas Kedu
Pelayananan BLUD
drg. VERA A.R NIRMALA PIPIT WINASIS M,A.MKg ANI LATIFAH, S.Tr.Keb
NIP. 19780901 200501 2 014 NIP. 19810928 201001 2 012 NIP.19770925 200312 2 007
Paraf Verifikator
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : ……………….………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ani Latifah, S.Tr.Keb

NIP. : 197709252003122007
Jabatan : Pembantu Pejabat Pengurus Barang Peskesmas Kedu
telah menerima barang dari Penyedia barang (penjual) :

Nama : PT GLOBAL JAYA DUA
Alamat : Jl.Raya Temanggung Tembarak km.5
Thitang rt 03 rw 02 Nampirejo Temanggung
Belanja Perbekes di PT GLOBAL JAYA DUA dengan rincian sebagai berikut
No Nama/Jenis Barang Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga

1 Strips Accutrend Cholesterol box 11 Rp 450,000 Rp 4,950,000
2 Strips Nesco Asam Urat box 3 Rp 150,000 Rp 450,000
3 Strips Glukodr box 3 Rp 200,000 Rp 600,000
4 Hipafix box 6 Rp 110,000 Rp 660,000
5 Tes Kehamilan box 2 Rp 95,000 Rp 190,000
7 Reagen Drakbin paket 2 Rp 150,000 Rp 300,000
8 Kasa potong Hidrofile 40x40 roll 1 Rp 120,000 Rp 120,000
9 Sendok obat pack 2 Rp 32,500 Rp 65,000
10 Ultrasonic gel 5 Liter tube 1 Rp 350,000 Rp 350,000
11 Strips Accutrend Trigliserit box 4 Rp 495,000 Rp 1,980,000
12 Test Urine 10 parameter btl 1 240,000 Rp 240,000
13 plesterin OM box 2 47000 Rp 94,000
JUMLAH Rp 9,999,000
Barang tersebut diterima dalam keadaan baik, utuh dan lengkap.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kedu, 27 Maret 2023

Yang menerima,
Yang menyerahkan, Pembantu Pejabat Pengurus Barang
Penyedia Barang/Penjual Peskesmas Kedu
Ani Latifah, S.Tr.Keb

NIP. 197709252003122007

Kode Rekening : 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999
Uang sebesar : Rp 450.000
Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk keperluan : Membayar Belanja Alat Listrik di Toko Listrik Pak Yanto
Tanggal 24 Januari 2023
Puskesmas Kedu dibayarkan pada tanggal 22 Februari 2023
No. No. No. No.

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Pelayananan BLUD
NIP. 19780901 200501 2 014 NIP. 19810928 201001 2 012 NIP.19770925 200312 2 007
Paraf Verifikator
Nomor : ……………….………………..

NIP. : 197709252003122007

Nama : Toko Listrik Pak Yanto
Alamat : Jl.Sri Suwarno No.31 B, Temanggung
LUD Puskesmas
Belanja Alat Listrik di Toko Pak Yanto dengan rincian sebagai berikut
No Nama/Jenis Barang Satuan Jumlah Harga Satuan

1 Hyo 2 x 0,5 rol 1 Rp
Yang menerima uang 2 Steker + S biji 3 Rp
3 S/C zl,4 Arde biji 3 Rp
4 LED Philips 8 watt biji 2 Rp
5 S/S IB biasa biji 1 Rp
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mest
Yang menyerahkan, Pembantu Pejabat Pengu

Penyedia Barang/Penjual
AH TERIMA BARANG
…….………………..
g Peskesmas Kedu
incian sebagai berikut
Harga Satuan Jumlah Harga

210,000 Rp 210,000
20,000 Rp 60,000
20,000 Rp 60,000
55,000 Rp 110,000
10,000 Rp 10,000
Rp 450,000
utuh dan lengkap.
ipergunakan sebagaimana mestinya.
Kedu, 22 Februari 2023

Yang menerima,
Pembantu Pejabat Pengurus Barang
Peskesmas Kedu
NIP. 197709252003122007

Kode Rekening : 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999
Terbilang : Delapan juta delapan ratus sembilan puluh ribu rupiah
Untuk keperluan : Membayar Belanja Cetak (stopmap rekam medis, inform consent dll)
No. No. No. No.

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Pelayananan BLUD
NIP. 19780901 200501 2 014 NIP. 19810928 201001 2 012 NIP.19770925 200312 2 007
Paraf Verifikator
Nomor : ……………….………………..

NIP. : 197709252003122007

Nama : CV. MAHENDRA CITRA MEDIA
Alamat : Jl.Terusan sumbing III no.2 Legoksari temanggung II, Temanggung
Belanja Cetak di CV. MAHENDRA CITRA MEDIA dengan rincian sebagai berikut

1 Stopmap rekam medis lembar 2000 Rp 3,500 Rp 7,000,000
2 Inform consent rim 1 Rp 130,000 Rp 130,000
3 Buku Kegiatan buah 50 Rp 18,000 Rp 900,000
4 Kwitansi tindakan 2 play rim 1 Rp 300,000 Rp 300,000
5 Surat keterangan Dokter rim 1 Rp 130,000 Rp 130,000
6 Buku Register sanitasi 4 5 Rp 60,000 Rp 300,000
7 Hasil pemeriksaan lab 1 1 Rp 130,000 Rp 130,000
JUMLAH Rp 8,890,000

Yang menerima,

NIP. 197709252003122007

Kode Rekening : 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999
Terbilang : Sembilan juta sembilan ratus dua puluh ribu rupiah
Untuk keperluan : Membayar Belanja perbekes (apron mitralab, kasa hidrophile, povidon iodin dll)
No. No. No. No.

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Pelayananan BLUD
NIP. 19780901 200501 2 014 NIP. 19810928 201001 2 012 NIP.19770925 200312 2 007
Paraf Verifikator
Nomor : ……………….………………..

NIP. : 197709252003122007

Nama : PT GLOBAL JAYA DUA
Alamat : Jl.Raya Temanggung Tembarak km.5
Thitang rt 03 rw 02 Nampirejo Temanggung
Belanja Perbekes di PT GLOBAL JAYA DUA dengan rincian sebagai berikut

1 Apron Mitralab pack 1 Rp 300,000 Rp 300,000
2 kasa hidrophile pack 40 Rp 6,500 Rp 260,000
3 Povidon 30ml Btl 50 Rp 6,500 Rp 325,000
4 Pampers dewasa L pack 12 Rp 70,000 Rp 840,000
5 set reagen Golda set 1 Rp 425,000 Rp 425,000
6 sendok obat 5ml pack 5 Rp 25,000 Rp 125,000
7 Kasa hydrofi 40x80 roll 1 Rp 135,000 Rp 135,000
8 Strips Glukodr box 8 Rp 200,000 Rp 1,600,000
9 Strips Accutrend Cholesterol box 8 Rp 460,000 Rp 3,680,000
10 Strips Accutrend Trigliserit box 4 Rp 520,000 Rp 2,080,000
11 Water One 1 Liter btl 5 Rp 30,000 Rp 150,000
JUMLAH Rp 9,920,000

Yang menerima,

NIP. 197709252003122007

Kode Rekening : 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999
Terbilang : Empat ratus dua puluh sembilan ribu delapan ratus lima rupiah
Untuk keperluan : Membayar Belanja Obat (Risperidone 2mg/50 tab, Carbamazepine 200mg tab)
No. No. No. No.

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Pelayananan BLUD
NIP. 19780901 200501 2 014 NIP. 19810928 201001 2 012 NIP.19770925 200312 2 007
Paraf Verifikator
Nomor : ……………….………………..

NIP. : 197709252003122007

Nama : PT TIARA KENCANA
Alamat : Jl Kenconowungu Tengah I/36, semarang Jawa Tengah
Belanja Obat di PT TIARA KENCANA dengan rincian sebagai berikut

1 Risperidone 2mg/50 tablet box 20 Rp 10,900 Rp 218,004
2 carbamazepine 200 mg tablet box 3 Rp 70,600 Rp 211,801
JUMLAH Rp 429,805

Yang menerima,

NIP. 197709252003122007

Kode Rekening : 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999
Terbilang : Lima juta empat ratus lima puluh enam ribu tujuh ratus sepuluh rupiah
Untuk keperluan : Membayar Belanja Obat (Asam mefenamat 500mg ERRITA,
Dexamethason 0,5mg NOVA 100S dll )
No. No. No. No.

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Pelayananan BLUD
NIP. 19780901 200501 2 014 NIP. 19810928 201001 2 012 NIP.19770925 200312 2 007
Paraf Verifikator
Nomor : ……………….………………..

NIP. : 197709252003122007

Nama : PT PUTRA PERDANA KHADIJAH
Alamat : Gandekan RT 003 Bantul Yogyakarta
Belanja Cetak di PT PUTRA PERDANA KHADIJAH dengan rincian sebagai berikut

1 Guaifenesin 100mg IFI box 100S box 10 Rp 10,556 Rp 105,560
2 Acetylcysteine 200mg Yarindo 100S box 6 Rp 88,578 Rp 531,468
JUMLAH Rp 637,028

Yang menerima,

NIP. 197709252003122007

Kode Rekening : 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999
Terbilang : Enam ratus tiga puluh tujuh ribu dua puluh delapan rupiah
Untuk keperluan : Membayar Belanja Obat (Guaifenesin 100 mg IFI box 100S,
acetylcysteine 200mg Yarindo 100S)
No. No. No. No.

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Pelayananan BLUD
NIP. 19780901 200501 2 014 NIP. 19810928 201001 2 012 NIP.19770925 200312 2 007
Paraf Verifikator
Nomor : ……………….………………..

NIP. : 197709252003122007


1 Asam mefenamat 500mg ERRITA Dos 20 Rp 19,798 Rp 395,959
2 Dexamethason 0,5mg NOVA 100S Box 18 Rp 8,531 Rp 153,556
3 Domperidone 10mg tab TRIMAN 100S Box 5 Rp 10,107 Rp 50,533
4 Guaifenesin 100mg IFI Box 100S Box 10 Rp 10,556 Rp 105,560
5 Glimepiride 2mg Dexa 100S Box 2 Rp 26,128 Rp 52,257
6 Ranitidin150mg HJ box 100 tab Box 4 Rp 20,424 Rp 81,696
7 Dimenhidrinate 50mg Tab 100S Box 1 Rp 14,985 Rp 14,985
8 Cefadroxil 500mg INFION 100S Box 1 Rp 158,286 Rp 158,286
9 Metronidazole tab 500 Nova Box 3 Rp 24,688 Rp 74,063
10 Antasida Doen (FLA) 100 Tab Box 20 Rp 14,118 Rp 282,355
11 Fasiprim 100 Kapl Box 4 Rp 27,641 Rp 110,565
12 Paracetamol 500mg NOVA 100S Box 100 Rp 21,470 Rp 2,146,980
13 Amoxicillin 500mg HJ 200S Box 20 Rp 91,496 Rp 1,829,916
JUMLAH Rp 5,456,710

Yang menerima,

NIP. 197709252003122007

Kode Rekening : 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999
Terbilang : Seratus delapan puluh tujuh enam ratus delapan puluh rupiah
Untuk keperluan : Membayar Belanja Obat (Dexamethasone ,5mg NOVA 100S)
No. No. No. No.

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Pelayananan BLUD
NIP. 19780901 200501 2 014 NIP. 19810928 201001 2 012 NIP.19770925 200312 2 007
Paraf Verifikator
Nomor : ……………….………………..

NIP. : 197709252003122007


1 Dexamethasone 0,5 mg NOVA 100S box 22 Rp 8,531 Rp 187,680
JUMLAH Rp 187,680

Yang menerima,

NIP. 197709252003122007

Kode Rekening : 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999
Terbilang : Tiga ratus dua puluh ribu tiga ratus lima puluh dua rupiah
Untuk keperluan : Membayar Belanja Obat (CTM 4mg NOVA Box 100S)
No. No. No. No.

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Pelayananan BLUD
NIP. 19780901 200501 2 014 NIP. 19810928 201001 2 012 NIP.19770925 200312 2 007
Paraf Verifikator
Nomor : ……………….………………..

NIP. : 197709252003122007


1 CTM 4mg NOVA Box 100S box 45 Rp 7,119 Rp 320,352
JUMLAH Rp 320,352

Yang menerima,

NIP. 197709252003122007

Kode Rekening : 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999
Terbilang : Empat ratus tujuh puluh lima ribu sembilan ratus enam puluh delapan
rupiah
Untuk keperluan : Membayar Belanja Obat (Hufanoxil Dry Syrup 60ml)
No. No. No. No.

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Pelayananan BLUD
NIP. 19780901 200501 2 014 NIP. 19810928 201001 2 012 NIP.19770925 200312 2 007
Paraf Verifikator
Nomor : ……………….………………..

NIP. : 197709252003122007


1 Hufanoxil Dry Syrup 60ml botol 100 Rp 4,760 Rp 475,968
JUMLAH Rp 475,968

Yang menerima,

NIP. 197709252003122007

SPJ Maret 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Maret 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TANDA BUKTI PENGELUARAN UANG

Dinas / Instansi : PUSKESMAS KEDU KABUPATEN TEMANGGUNG

No. No. No. No.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ani Latifah, S.Tr.Keb

telah menerima barang dari Penyedia barang (penjual) :

Belanja Perbekes di PT GLOBAL JAYA DUA dengan rincian sebagai berikut

No Nama/Jenis Barang Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga

Kedu, 27 Maret 2023

Ani Latifah, S.Tr.Keb

Dinas / Instansi : PUSKESMAS KEDU KABUPATEN TEMANGGUNG

No. No. No. No.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ani Latifah, S.Tr.Keb

telah menerima barang dari Penyedia barang (penjual) :

No Nama/Jenis Barang Satuan Jumlah Harga Satuan

Yang menyerahkan, Pembantu Pejabat Pengu

incian sebagai berikut

Harga Satuan Jumlah Harga

ipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedu, 22 Februari 2023

Dinas / Instansi : PUSKESMAS KEDU KABUPATEN TEMANGGUNG

No. No. No. No.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ani Latifah, S.Tr.Keb

telah menerima barang dari Penyedia barang (penjual) :

No Nama/Jenis Barang Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga

Kedu, 27 Februari 2023

Ani Latifah, S.Tr.Keb

Dinas / Instansi : PUSKESMAS KEDU KABUPATEN TEMANGGUNG

No. No. No. No.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ani Latifah, S.Tr.Keb

telah menerima barang dari Penyedia barang (penjual) :

Belanja Perbekes di PT GLOBAL JAYA DUA dengan rincian sebagai berikut

No Nama/Jenis Barang Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga

Kedu, 27 Februari 2023

Ani Latifah, S.Tr.Keb

Dinas / Instansi : PUSKESMAS KEDU KABUPATEN TEMANGGUNG

No. No. No. No.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ani Latifah, S.Tr.Keb

telah menerima barang dari Penyedia barang (penjual) :

Belanja Obat di PT TIARA KENCANA dengan rincian sebagai berikut

No Nama/Jenis Barang Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga

Kedu, 28 Februari 2023

Ani Latifah, S.Tr.Keb

Dinas / Instansi : PUSKESMAS KEDU KABUPATEN TEMANGGUNG

No. No. No. No.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ani Latifah, S.Tr.Keb

telah menerima barang dari Penyedia barang (penjual) :

Belanja Cetak di PT PUTRA PERDANA KHADIJAH dengan rincian sebagai berikut

No Nama/Jenis Barang Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga

Kedu, 28 Februari 2023

Ani Latifah, S.Tr.Keb

Dinas / Instansi : PUSKESMAS KEDU KABUPATEN TEMANGGUNG

No. No. No. No.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ani Latifah, S.Tr.Keb

telah menerima barang dari Penyedia barang (penjual) :

Belanja Cetak di PT PUTRA PERDANA KHADIJAH dengan rincian sebagai berikut

No Nama/Jenis Barang Satuan Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga

Kedu, 28 Februari 2023