Bekkes

KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG
TA : 2021
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 012.22.AC.1473.EAC.001.003.521811
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Satker Kesdam V/Brawijaya (344268)
Jumlah Uang : Rp 32,285,000

Terbilang : Tiga puluh dua juta dua ratus delapan puluh lima ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Pengadaan Bekkes dan Obat-obatan Ta. 2021 Polkes 05.09.10 Nganjuk
a.n Kuasa Pengguna Anggaran Blitar,

Pejabat Pembuat Komitmen, CV. MAJU MAPAN
drg. Ibnu Sina, Sp. Pros. Tn. Hendry Tejokumolo

Letnan Kolonel Ckm NRP 11990020470475 Direktur
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik.
Pejabat yang bertanggungjawab

BPP Polkes 05.09.10 Nganjuk,
Aris Sriyatno
Pembantu Letnan Dua NRP 21970081270875
Perincian Perhitungan Pajak

Jumlah Kotor …………………………………………………… Rp. 32,285,000
PPN 10% Rp. 2,935,000
PPh - 21 Rp. -
PPh - 22 Rp. 440,250
PPh - 23 Rp. -
Jumlah Potongan ……………………………………………… Rp. 3,375,250
Penerimaan Bersih ……………………………………………… Rp. 28,909,750
KAPOLKES 05.09.10 NGANJUK
BPP DENKESYAH MADIUN
WADAN DENKESYAH MADIUN

KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG
TA : 2021
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 012.22.AC.1473.EAC.001.003.521811
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Satker Kesdam V/Brawijaya (344268)
Jumlah Uang : Rp 32,285,000

Terbilang : Tiga puluh dua juta dua ratus delapan puluh lima ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Pengadaan Bekkes dan Obat-obatan Ta. 2021 Polkes 05.09.10 Nganjuk
a.n Kuasa Pengguna Anggaran Blitar,

Pejabat Pembuat Komitmen, CV. MAJU MAPAN
drg. Ibnu Sina, Sp. Pros. Tn. Hendry Tejokumolo

Letnan Kolonel Ckm NRP 11990020470475 Direktur
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik.
Pejabat yang bertanggungjawab

BPP Polkes 05.09.10 Nganjuk,
Aris Sriyatno
Pembantu Letnan Dua NRP 21970081270875
Perincian Perhitungan Pajak

Jumlah Kotor …………………………………………………… Rp. 32,285,000
PPN 10% Rp. 2,935,000
PPh - 21 Rp. -
PPh - 22 Rp. 440,250
PPh - 23 Rp. -
Jumlah Potongan ……………………………………………… Rp. 3,375,250
Penerimaan Bersih ……………………………………………… Rp. 28,909,750
DARI KESDAM
DARI KESDAM
KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Letnan Kolonel Ckm drg. Ibnu Sina, Sp. Pros.

NRP : 11990020470475
Jabatan : Komandan Denkesyah Madiun selaku Pejabat Pembuat Komitmen
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
pencairan dan penggunaan dana pembayaran Bekkes dan Obat-obatan Polkes 05.09.10
Nganjuk Ta. 2021 sebesar Rp. 32.285.000,- (Tiga puluh dua juta dua ratus delapan puluh
lima ribu rupiah) termasuk bertanggung jawab terhadap kebenaran perhitungan dan
penyaluran kepada yang berhak menerima.
Apabila di kemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana Bekkes dan Obat-
obatan Polkes 05.09.10 Nganjuk tersebut di atas mengakibatkan terjadinya kerugian negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara tersebut sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait dengan pembayaran Bekkes dan Obat-obatan Polkes

05.09.10 Nganjuk disimpan sesuai ketentuan pada Satuan Kerja kami, untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Madiun,
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
drg. Ibnu Sina, Sp. Pros.

Letnan Kolonel Ckm NRP 11990020470475
Telah terima dari Bendahara Pengeluaran Kesdam V/Brawijaya
Banyaknya Uang
(Delapan belas juta lima ratus sembilan puluh enam ribu rupiah)
Untuk Pembayaran Kepada CV. Mitra Medikencana Perum wisma indah2 K4 No.7 Surabaya
atas belanja kebutuhan bekkes dan obat-obatan untuk kebutuhan pelayanan pasien BPJS
di Polkes 05.09.10 Nganjuk
Surabaya, 2018
CV. MITRA MEDIKENCANA
Ny.Ratna sri utami

#REF!
Mengetahui
Kapolkes 05.09.10 Nganjuk,
Anom Wiryono
Pembantu Letnan Satu NRP 21960279200177
Nomor : 5758/ / X /2021 Blitar, Oktober 2021
Kepada Yth,
Kepala Polkes 05.09.10 Nganjuk
Jln. PB. Sudirman No.16
Nganjuk
FAKTUR PENJUALAN
No Jenis barang Banyak Satuan Harga Jumlah
1 2 3 4 5 6
1 Alat suntik 3ml 200 Pcs 620 Rp 124,000
2 Alkohol swab 300 Pcs 200 Rp 60,000
3 Acyclovir 200 mg kf 500 Tablet 1,800 Rp 900,000
4 Acyclovir 400mg kf 500 Tablet 1,960 Rp 980,000
5 Acyclovir cream indo 20 Tube 5,000 Rp 100,000
6 Allupurinol 100 balatif 300 Tablet 250 Rp 75,000
7 Ambroxol 500 Tablet 150 Rp 75,000
8 Ambiven 100 Tablet 1,900 Rp 190,000
9 Alkohol 1000 ml 10 Botol 32,500 Rp 325,000
10 Amlodipin 5 mg 800 Tablet 170 Rp 136,000
11 Amlodipin 10 ng 600 Tablet 900 Rp 540,000
12 Amoxcillin Nova 1200 Tablet 400 Rp 480,000
13 Anelat 100 Tablet 200 Rp 20,000
14 Asam mefenamat eta 1200 Tablet 220 Rp 264,000
15 Asamtranexsamat 100 Tablet 800 Rp 80,000
16 Antasida doen 900 Tablet 145 Rp 130,500
17 Baby cough syrup 10 Botol 6,000 Rp 60,000
18 Berlosid 800 Tablet 290 Rp 232,000
19 Berlosid syr 15 Botol 8,500 Rp 127,500
20 Betadine 60 ml 6 Botol 7,000 Rp 42,000
21 Captopril 12,5 KF 700 Tablet 170 Rp 119,000
22 Captopril 25 KF 500 Tablet 178 Rp 89,000
23 Cefadroxyl nova 700 Tablet 648 Rp 453,600
24 Calvera 400 Tablet 510 Rp 204,000
25 Cefixime 500 Tablet 1,200 Rp 600,000
26 Cetirizin 600 Tablet 400 Rp 240,000
27 Ciprofloxacin nova 600 Tablet 500 Rp 300,000
28 Clindamycin 300 Mg 100 Tablet 942 Rp 94,200
29 Contrimoxazol/Primavon 400 Tablet 300 Rp 120,000
30 Cotrimoxsasole syr 8 Botol 5,000 Rp 40,000
31 Cyanocobalamin Inj 8 Vial 7,000 Rp 56,000
32 Demacolin 600 Tablet 570 Rp 342,000
33 Dextaf 1500 Tablet 260 Rp 390,000
34 Dehista/ Alleron 100 Tablet 200 Rp 20,000
1 2 3 4 5 6
35 Diluent Mindray M-30 20 L 1 Gln 800,000 Rp 800,000
36 Erla tetes telinga 10 Botol 9,500 Rp 95,000
37 Erlamycetin tetes mata 10 Botol 16,500 Rp 165,000
38 Flurosamid 400 Tablet 214 Rp 85,600
39 Flucadex 1200 Tablet 850 Rp 1,020,000
40 Flucadex syr 20 Botol 13,800 Rp 276,000
41 Gentamicin slp kf 10 Tube 5,300 Rp 53,000
42 Glibenklamid 600 Tablet 190 Rp 114,000
43 Grafadone 800 Tablet 390 Rp 312,000
44 Grantusif 500 Tablet 590 Rp 295,000
45 Gratazone 800 Tablet 225 Rp 180,000
46 Gom 15 Botol 4,500 Rp 67,500
47 Glimipired 2mg 450 Tablet 440 Rp 198,000
48 Glucosamin 300 Tablet 1,500 Rp 450,000
49 Hydrocortyson 2,5% 20 Tube 6,000 Rp 120,000
50 Histigo 700 Tablet 680 Rp 476,000
51 Hufabion 600 Tablet 370 Rp 222,000
52 Ibuprofen Tab 800 Tablet 370 Rp 296,000
53 Ibuprofen syr 15 Botol 6,000 Rp 90,000
54 Insto tts mata hijau 8 Botol 19,100 Rp 152,800
55 Kaotin syr 10 Botol 7,200 Rp 72,000
56 Kassa 1 Roll 128,890 Rp 128,890
57 Ketoconazole slp 10 Tube 6,600 Rp 66,000
58 Ketoconazole dexa 200 Tablet 580 Rp 116,000
59 Lacto B 10 Tube 6,900 Rp 69,000
60 Lespaint cream 15 Tube 6,900 Rp 103,500
61 Loratadine 200 Tablet 185 Rp 37,000
62 Lostacef 125 syr 10 Botol 9,200 Rp 92,000
63 Metformin 300 Tablet 200 Rp 60,000
64 Methilprednisolone 500 Tablet 320 Rp 160,000
65 Molagit 500 Tablet 890 Rp 445,000
66 Metronidazole 600 Tablet 190 Rp 114,000
67 Na Diklofenak 600 Tablet 160 Rp 96,000
68 Needle 25 terumo 200 Pcs 700 Rp 140,000
69 Neurodex 600 Tablet 700 Rp 420,000
70 Nifedipin 600 Tablet 186 Rp 111,600
71 OBH Syr 10 Botol 9,000 Rp 90,000
72 OBP Syr 10 Botol 9,000 Rp 90,000
73 Omedom 500 Tablet 245 Rp 122,500
74 Omedom syrup 13 Botol 6,000 Rp 78,000
75 Omedrinat 300 Tablet 248 Rp 74,400
76 Omeprazole erita 600 Tablet 433 Rp 259,800
77 One Call Plus strip/ GDA Stik 200 Strip 4,180 Rp 836,000
78 Paracetamol PIM 1000 Tablet 135 Rp 135,000
79 Paracetamol syrup 15 Botol 4,800 Rp 72,000
80 Pimacolin susu syrup 20 Botol 11,000 Rp 220,000
81 Piroxicam 20mg 600 Tablet 150 Rp 90,000
1 2 3 4 5 6
82 Piracetam 300 Tablet 496 Rp 148,800
83 Prodermis Zalp 10 Tube 6,000 Rp 60,000
84 Ranitidine dx 600 Tablet 250 Rp 150,000
85 Recodryl Injeksi 8 Vial 6,870 Rp 54,960
86 Salbutamol 400 Tablet 190 Rp 76,000
87 Salep mata genoit 10 Tube 12,700 Rp 127,000
88 Salep Betasone 10 Tube 12,670 Rp 126,700
89 Salep nufacort 10 Tube 8,000 Rp 80,000
90 Salep scabimite 5 Tube 50,000 Rp 250,000
91 Sofra-Tulle 5 Sachet 17,000 Rp 85,000
92 Salycyl powder kf 10 Pcs 7,000 Rp 70,000
93 Seltifort jeruk syr 10 Botol 7,000 Rp 70,000
94 Simvastatin 10KF 500 Tablet 600 Rp 300,000
95 Spasminal 500 Tablet 890 Rp 445,000
96 Tera F 500 Tablet 280 Rp 140,000
97 Thiampenicol 200 Tablet 400 Rp 80,000
98 Vastral 1000 Tablet 570 Rp 570,000
99 Vit B1 Mef 250's 400 Tablet 319 Rp 127,600
100 Vit C 1200 Tablet 340 Rp 408,000
101 Vit B Complek 1200 Tablet 357 Rp 428,400
102 Vit B 6 80 Tablet 355 Rp 28,400
103 Yusimox syr 15 Botol 6,000 Rp 90,000
104 Zink 75 Tablet 250 Rp 18,750
105 Handscrub 3 Gal 550,000 Rp 1,650,000
106 Handscoon S, M, L 1000 Pcs 1,500 Rp 1,500,000
107 Masker 1000 Pcs 500 Rp 500,000
108 Masker N95 100 Pcs 25,000 Rp 2,500,000
109 Masker KN95 100 Pcs 5,000 Rp 500,000
110 Nurse cap 500 Pcs 900 Rp 450,000
111 Sarung tangan Obgyn steril 5 Pcs 70,000 Rp 350,000
112 Sarung tangan Steril 10 Pcs 10,000 Rp 100,000
113 Safety Box 5 Buah 18,000 Rp 90,000
JUMLAH Rp 29,350,000
PPN 10% Rp 2,935,000
Grand Total Rp 32,285,000
Yang Menerima CV. MAJU MAPAN,

Pengadaan Barang Polkes 05.09.10 Nganjuk,
Yunis Purwanti Tn. Hendry Tejokumolo

PNS II/d NIP 198306262008122002 Pemilik

1 2 3 4 5 6
drg. Ibnu Sina, Sp. Pros.

BILLING
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak
NPWP : 0 2 . 7 8 6 . 6 2 9 . 2 - 6 5 3 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : CV. MAJU MAPAN
ALAMAT : JALAN KELUD NO.148 RT.03 RW.04 KELURAHAN KEPANJEN LOR
KECAMATAN KEPANJEN KIDUL KOTA BLITAR
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran : Pajak PPN
Bekkes Polkes 05.09.10 Nganjuk

4 1 1 2 1 1 9 1 0
Tahun
2 0 2 1
Jan Feb Maret Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nop Des
Beri tanda silang pada salah satu kolom untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang :

Dua juta sembilan ratus tiga puluh lima ribu rupiah
Diisi dengan rupiah penuh
Rp 2,935,000
Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal, Tanggal,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : Ninik Mariati

Letda Cku (K) NRP 21010295990382
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
BK. /2021
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
F.2.0.32.01

SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 2
(SSP) Untuk KPP melalui KPPN
NPWP : 0 2 . 7 8 6 . 6 2 9 . 2 - 6 5 3 - 0 0 0

4 1 1 2 1 1 9 1 0
Tahun
2 0 2 1

Dua juta dua ratus lima puluh tiga ribu rupiah
Rp 2,935,000

Tanggal, Tanggal,

Letda Cku (K) NRP 21010295990382

BK. /2021
F.2.0.32.01

SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 3
(SSP) Untuk dilaporkan oleh WP

ke KPP
NPWP : 0 2 . 7 8 6 . 6 2 9 . 2 - 6 5 3 - 0 0 0

4 1 1 2 1 1 9 1 0
Tahun
2 0 2 1

Rp 2,935,000

Tanggal, Tanggal,

Letda Cku (K) NRP 21010295990382

BK. /2021
F.2.0.32.01

SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 4
(SSP) Untuk Bank Persepsi /

Kantor Pos dan Giro
NPWP : 0 2 . 7 8 6 . 6 2 9 . 2 - 6 5 3 - 0 0 0

4 1 1 2 1 1 9 1 0
Tahun
2 0 2 1

Rp 2,935,000

Tanggal, Tanggal,

Letda Cku (K) NRP 21010295990382
BK. /2021
F.2.0.32.01

SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR 5
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut

atau Pihak lain
NPWP : 0 2 . 7 8 6 . 6 2 9 . 2 - 6 5 3 - 0 0 0

4 1 1 2 1 1 9 1 0
Tahun
2 0 2 1

Rp 2,935,000

Tanggal, Tanggal,
Letda Cku (K) NRP 21010295990382
BK. /2021
F.2.0.32.01
Untuk KPP melalui KPPN 2
Untuk dilaporkan oleh WP ke KPP 3
Untuk Bank Persepsi / Kantor Pos dan Giro

4
Untuk Arsip Wajib Pungut atau Pihak lain
5
Untuk Arsip Wajib Pajak
1
DIISI NPWP REKANAN


4
5
1
DIISI NPWP REKANAN


4
5
1
DIISI NPWP REKANAN


4
5
1
DIISI NPWP REKANAN


4
5
1
DIISI NPWP REKANAN

SURAT SETORAN PAJAK
LEMBAR
5

atau Pihak lain
NPWP : 0 2 . 7 8 6 . 6 2 9 - 2 - 6 5 3 . 0 0 0
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran : Pajak PPh 22
4 1 1 1 2 2 9 1 0
HAR ARIFIN, 2005
Tahun
2 0 2 1
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des

Empat ratus empat puluh ribu dua ratus lima puluh rupiah
Rp 440,250

Tanggal, Tanggal,

Letda Cku (K) NRP 21010295990382
BK. /2021

F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK

LEMBAR
2
(SSP) Untuk KPP melalui KPPN
NPWP : 0 2 . 7 8 6 . 6 2 9 - 2 - 6 5 3 . 0 0 0
4 1 1 1 2 2 9 1 0
HAR ARIFIN, 2005
Tahun
2 0 2 1

Tiga ratus tiga puluh tujuh ribu sembilan ratus lima puluh rupiah
Rp 440,250

Tanggal, Tanggal,

Letda Cku (K) NRP 21010295990382
BK. /2021
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK

LEMBAR
3
(SSP) Untuk dilaporkan oleh WP

ke KPP
NPWP : 0 2 . 7 8 6 . 6 2 9 - 2 - 6 5 3 . 0 0 0
Pengadaan Bekkes dan Obat-obatan Polkes 05.09.10 Nganjuk
4 1 1 1 2 2 9 1 0 bulan Juli Ta. 2020
HAR ARIFIN, 2005
Tahun
2 0 2 0

Enam ratus empat puluh ribu dua ratus rupiah
Rp 440,250

Tanggal, Tanggal,
Nama Jelas : Pundi Nursidiq

Lettu Cku NRP 21990175630777
BK. /2020
F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK

LEMBAR
4
(SSP) Untuk Bank Persepsi /

Kantor Pos danGiro
NPWP : 0 2 . 7 8 6 . 6 2 9 - 2 - 6 5 3 . 0 0 0
4 1 1 1 2 2 9 1 0 bulan Juli Ta. 2020
HAR ARIFIN, 2005
Tahun
2 0 2 0

Rp 440,250

Tanggal, Tanggal,

Lettu Cku NRP 21990175630777

BK. /2020

F.2.0.32.01
SURAT SETORAN PAJAK

LEMBAR
5

atau Pihak lain
NPWP : 0 2 . 7 8 6 . 6 2 9 - 2 - 6 5 3 . 0 0 0
4 1 1 1 2 2 9 1 0 bulan Juli Ta. 2020
HAR ARIFIN, 2005
Tahun
2 0 2 0

Rp 440,250

Tanggal, Tanggal,

Lettu Cku NRP 21990175630777

BK. /2020

F.2.0.32.01
1 Untuk KPP melalui KPPN
Untuk dilaporkan oleh WP ke
2
KPP 3
Untuk Bank Persepsi / Kantor
Pos dan Giro 4
Untuk Arsip Wajib Pungut atau
Pihak lain 5
Untuk Arsip Wajib Pajak 1
DIISI NPWP REKANAN

U
nt
u
1 Untuk KPP melalui KPPN
Untuk dilaporkan oleh WP ke
2
k KPP 3
A
rs Untuk Bank Persepsi / Kantor
ip Pos danGiro 4
W Untuk Arsip Wajib Pungut atau
aj
Pihak lain 5
ib
P
u
n
g
ut
at
a
DIISI NPWP REKANAN
u
P
ih
a
k
la
in
1
U Untuk KPP melalui KPPN 2
nt
u Untuk dilaporkan oleh WP ke
k KPP 3
A
ip Pos danGiro 4
aj
Pihak lain 5
ib
P
u
n
g
ut
at
a
DIISI NPWP REKANAN
u
P
ih
a
k
la
in
1
nt
k KPP 3
A
ip Pos danGiro 4
aj
Pihak lain 5
ib
P
u
n
g
ut
at
a
DIISI NPWP REKANAN
u
P
ih
a
k
la
in
1
nt
k KPP 3
A
ip Pos danGiro 4
aj
Pihak lain 5
ib
P
u
n
g
ut
at
a
DIISI NPWP REKANAN
u
P
ih
a
k
la
in
SPRIN PENGADAAAN TTD KAPOLKES
SPRIN KOMISITTD KAPOLKES
POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.10 NGANJUK
KEBUTUHAN PENGADAAN BEKKES DAN OBAT-OBATAN POLKES 05.09.10 NGANJUK

Bulan : Juni Tahun : 2021
Jenis Pengadaan
NO Uraian Pelayanan Ref Keterangan
Bekkes dan Obat-obatan ATK
1 2 3 4 5 6
1. Pengadaan Bekkes dan Obat-obatan Ta. 2021 Alat suntik 3ml 100 Pcs
untuk kebutuhan operasional Polkes 05.09.10 Nganjuk Acyclovir 200 mg kf 300 Tablet
kepada CV. MAJU MAPAN Acyclovir 400mg kf 300 Tablet
Acyclovir cream indo 10 Tube
Allupurinol 100 balatif 100 Tablet
Ambroxol 300 Tablet
Ambiven 100 Tablet
Alkohol 1000 ml 10 Botol
Amlodipin 5 mg 700 Tablet
Amlodipin 10 ng 500 Tablet
Amoxcillin Nova 1000 Tablet
Anelat 100 Tablet
Asam mefenamat eta 1500 Tablet
Asamtranexsamat 100 Tablet
Antasida doen 500 Tablet
Baby cough syrup 10 Botol
Berlosid 500 Tablet
Berlosid syr 10 Botol
Betadine 60 ml 5 Botol
Captopril 12,5 KF 500 Tablet
Captopril 25 KF 400 Tablet
Cefadroxyl nova 500 Tablet
Calvera 300 Tablet
Cefixime 200 Tablet
Cetirizin 600 Tablet
Ciprofloxacin nova 600 Tablet
Clindamycin 300 Mg 100 Tablet
Contrimoxazol/Primavon 300 Tablet
Cotrimoxsasole syr 5 Botol
Cyanocobalamin Inj 8 Vial
Demacolin 600 Tablet
Dextaf 1200 Tablet
Dehista/ Alleron 100 Tablet
Diluent Mindray M-30 20 L 1 Gln
Erla tetes telinga 10 Botol
Erlamycetin tetes mata 10 Botol
Flurosamid 200 Tablet
1 2 3 4 5 6
Flucadex 1000 Tablet
Flucadex syr 20 Botol
Gentamicin slp kf 10 Tube
Glibenklamid 500 Tablet
Grafadone 500 Tablet
Grantusif 400 Tablet
Gratazone 800 Tablet
Gom 15 Botol
Glimipired 2mg 450 Tablet
Glucosamin 100 Tablet
Hydrocortyson 2,5% 10 Tube
Histigo 500 Tablet
Hufabion 200 Tablet
Ibuprofen Tab 500 Tablet
Ibuprofen syr 10 Botol
Insto tts mata hijau 8 Botol
Kaotin syr 10 Botol
Kassa 1 Roll
Ketoconazole slp 10 Tube
Ketoconazole dexa 100 Tablet
Lacto B 10 Tube
Lespaint cream 10 Tube
Loratadine 100 Tablet
Lostacef 125 syr 9 Botol
Metformin 300 Tablet
Methilprednisolone 400 Tablet
Molagit 400 Tablet
Metronidazole 500 Tablet
Na Diklofenak 500 Tablet
Needle 25 terumo 100 Pcs
Neurodex 500 Tablet
Nifedipin 400 Tablet
OBH Syr 8 Botol
OBP Syr 8 Botol
Omedom 300 Tablet
Omedom syrup 8 Botol
Omedrinat 200 Tablet
Omeprazole erita 500 Tablet
One Call Plus strip/ GDA Stik 100 Strip
Paracetamol PIM 800 Tablet
Paracetamol syrup 15 Botol
Pimacolin susu syrup 17 Botol
Piroxicam 20mg 600 Tablet
Piracetam 200 Tablet
Prodermis Zalp 10 Tube
1 2 3 4 5 6
Ranitidine dx 500 Tablet
Recodryl Injeksi 8 Vial
Salbutamol 300 Tablet
Salep mata genoit 10 Tube
Salep Betasone 10 Tube
Salep nufacort 10 Tube
Salep scabimite 5 Tube
Salep mata genoit 5 Tube
Sofra-Tulle 5 Sachet
Salycyl powder kf 8 Pcs
Seltifort jeruk syr 10 Botol
Simvastatin 10KF 600 Tablet
Spasminal 600 Tablet
Tera F 500 Tablet
Thiampenicol 200 Tablet
Vastral 800 Tablet
Vit B1 Mef 250's 200 Tablet
Vit C 900 Tablet
Vit B Complek 900 Tablet
Vit B 6 80 Tablet
Yusimox syr 15 Botol
Zink 70 Tablet
Handscrub 2 Gal
Handscoon S, M, L 900 Pcs
Masker 1000 Pcs
Masker N95 100 Pcs
Masker KN95 100 Pcs
Nurse cap 200 Pcs
Sarung tangan Obgyn steril 5 Pcs
Sarung tangan Steril 10 Pcs
Safety Box 5 Buah
Mengetahui Tanggal, Juni 2021

Kapolkes 05.09.10 Nganjuk, Pejabat Pengadaan Umum,
Anom Wiryono Yunis Purwanti

Pembantu Letnan Satu NRP 21960279200177 PNS II/d NIP 198306262008122002
Nomor : 5758/ /VI/2021 Blitar, Juni 2021
Lampiran : Satu Berkas Kepada Yth,
Hal : Penawaran harga Bekkes dan Obat-obatan Kepala Polkes 05.09.10 Nganjuk
Nganjuk
Surat Penawaran Harga

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan penawaran harga Bekkes dan Obat-obatan. Adapun perincian
sebagaimana tersebut dibawah. Untuk keperluan selanjutnya akan dipertimbangkan dengan harga
sesuai ketentuan sebagaimana mestinya.
NO Nama Barang Banyak Satuan Harga Jumlah

1 2 3 4 5 6
1 Alat suntik 3ml 100 Pcs Rp 620 Rp 62,000
2 Acyclovir 200 mg kf 300 Tablet Rp 1,800 Rp 540,000
3 Acyclovir 400mg kf 300 Tablet Rp 1,960 Rp 588,000
4 Acyclovir cream indo 10 Tube Rp 5,000 Rp 50,000
5 Allupurinol 100 balatif 100 Tablet Rp 250 Rp 25,000
6 Ambroxol 300 Tablet Rp 150 Rp 45,000
7 Ambiven 100 Tablet Rp 1,900 Rp 190,000
8 Alkohol 1000 ml 10 Botol Rp 32,500 Rp 325,000
9 Amlodipin 5 mg 700 Tablet Rp 170 Rp 119,000
10 Amlodipin 10 ng 500 Tablet Rp 900 Rp 450,000
11 Amoxcillin Nova 1000 Tablet Rp 400 Rp 400,000
12 Anelat 100 Tablet Rp 200 Rp 20,000
13 Asam mefenamat eta 1500 Tablet Rp 220 Rp 330,000
14 Asamtranexsamat 100 Tablet Rp 800 Rp 80,000
15 Antasida doen 500 Tablet Rp 145 Rp 72,500
16 Baby cough syrup 10 Botol Rp 6,000 Rp 60,000
17 Berlosid 500 Tablet Rp 290 Rp 145,000
18 Berlosid syr 10 Botol Rp 8,500 Rp 85,000
19 Betadine 60 ml 5 Botol Rp 7,000 Rp 35,000
20 Captopril 12,5 KF 500 Tablet Rp 170 Rp 85,000
21 Captopril 25 KF 400 Tablet Rp 178 Rp 71,200
22 Cefadroxyl nova 500 Tablet Rp 648 Rp 324,000
23 Calvera 300 Tablet Rp 510 Rp 153,000
24 Cefixime 200 Tablet Rp 1,200 Rp 240,000
25 Cetirizin 600 Tablet Rp 400 Rp 240,000
26 Ciprofloxacin nova 600 Tablet Rp 500 Rp 300,000
27 Clindamycin 300 Mg 100 Tablet Rp 942 Rp 94,200
28 Contrimoxazol/Primavon 300 Tablet Rp 300 Rp 90,000
1 2 3 4 5 6
29 Cotrimoxsasole syr 5 Botol Rp 5,000 Rp 25,000
30 Cyanocobalamin Inj 8 Vial Rp 7,000 Rp 56,000
31 Demacolin 600 Tablet Rp 570 Rp 342,000
32 Dextaf 1200 Tablet Rp 260 Rp 312,000
33 Dehista/ Alleron 100 Tablet Rp 200 Rp 20,000
34 Diluent Mindray M-30 20 L 1 Gln Rp 800,000 Rp 800,000
35 Erla tetes telinga 10 Botol Rp 9,500 Rp 95,000
36 Erlamycetin tetes mata 10 Botol Rp 16,500 Rp 165,000
37 Flurosamid 200 Tablet Rp 214 Rp 42,800
38 Flucadex 1000 Tablet Rp 850 Rp 850,000
39 Flucadex syr 20 Botol Rp 13,800 Rp 276,000
40 Gentamicin slp kf 10 Tube Rp 5,300 Rp 53,000
41 Glibenklamid 500 Tablet Rp 190 Rp 95,000
42 Grafadone 500 Tablet Rp 390 Rp 195,000
43 Grantusif 400 Tablet Rp 590 Rp 236,000
44 Gratazone 800 Tablet Rp 225 Rp 180,000
45 Gom 15 Botol Rp 4,500 Rp 67,500
46 Glimipired 2mg 450 Tablet Rp 440 Rp 198,000
47 Glucosamin 100 Tablet Rp 1,500 Rp 150,000
48 Hydrocortyson 2,5% 10 Tube Rp 6,000 Rp 60,000
49 Histigo 500 Tablet Rp 680 Rp 340,000
50 Hufabion 200 Tablet Rp 370 Rp 74,000
51 Ibuprofen Tab 500 Tablet Rp 370 Rp 185,000
52 Ibuprofen syr 10 Botol Rp 6,000 Rp 60,000
53 Insto tts mata hijau 8 Botol Rp 19,100 Rp 152,800
54 Kaotin syr 10 Botol Rp 7,200 Rp 72,000
55 Kassa 1 Roll Rp 127,840 Rp 127,840
56 Ketoconazole slp 10 Tube Rp 6,600 Rp 66,000
57 Ketoconazole dexa 100 Tablet Rp 580 Rp 58,000
58 Lacto B 10 Tube Rp 6,900 Rp 69,000
59 Lespaint cream 10 Tube Rp 6,900 Rp 69,000
60 Loratadine 100 Tablet Rp 185 Rp 18,500
61 Lostacef 125 syr 9 Botol Rp 9,200 Rp 82,800
62 Metformin 300 Tablet Rp 200 Rp 60,000
63 Methilprednisolone 400 Tablet Rp 320 Rp 128,000
64 Molagit 400 Tablet Rp 890 Rp 356,000
65 Metronidazole 500 Tablet Rp 190 Rp 95,000
66 Na Diklofenak 500 Tablet Rp 160 Rp 80,000
67 Needle 25 terumo 100 Pcs Rp 700 Rp 70,000
68 Neurodex 500 Tablet Rp 700 Rp 350,000
69 Nifedipin 400 Tablet Rp 186 Rp 74,400
70 OBH Syr 8 Botol Rp 9,000 Rp 72,000
71 OBP Syr 8 Botol Rp 9,000 Rp 72,000
72 Omedom 300 Tablet Rp 245 Rp 73,500
73 Omedom syrup 8 Botol Rp 6,000 Rp 48,000
74 Omedrinat 200 Tablet Rp 248 Rp 49,600
75 Omeprazole erita 500 Tablet Rp 433 Rp 216,500
76 One Call Plus strip/ GDA Stik 100 Strip Rp 4,180 Rp 418,000
77 Paracetamol PIM 800 Tablet Rp 135 Rp 108,000
1 2 3 4 5 6
78 Paracetamol syrup 15 Botol Rp 4,800 Rp 72,000
79 Pimacolin susu syrup 17 Botol Rp 11,000 Rp 187,000
80 Piroxicam 20mg 600 Tablet Rp 150 Rp 90,000
81 Piracetam 200 Tablet Rp 496 Rp 99,200
82 Prodermis Zalp 10 Tube Rp 6,000 Rp 60,000
83 Ranitidine dx 500 Tablet Rp 250 Rp 125,000
84 Recodryl Injeksi 8 Vial Rp 6,870 Rp 54,960
85 Salbutamol 300 Tablet Rp 190 Rp 57,000
86 Salep mata genoit 10 Tube Rp 12,700 Rp 127,000
87 Salep Betasone 10 Tube Rp 12,670 Rp 126,700
88 Salep nufacort 10 Tube Rp 8,000 Rp 80,000
89 Salep scabimite 5 Tube Rp 50,000 Rp 250,000
91 Sofra-Tulle 5 Sachet Rp 17,000 Rp 85,000
92 Salycyl powder kf 8 Pcs Rp 7,000 Rp 56,000
93 Seltifort jeruk syr 10 Botol Rp 7,000 Rp 70,000
94 Simvastatin 10KF 600 Tablet Rp 600 Rp 360,000
95 Spasminal 600 Tablet Rp 890 Rp 534,000
96 Tera F 500 Tablet Rp 280 Rp 140,000
97 Thiampenicol 200 Tablet Rp 400 Rp 80,000
98 Vastral 800 Tablet Rp 570 Rp 456,000
99 Vit B1 Mef 250's 200 Tablet Rp 319 Rp 63,800
100 Vit C 900 Tablet Rp 340 Rp 306,000
101 Vit B Complek 900 Tablet Rp 357 Rp 321,300
102 Vit B 6 80 Tablet Rp 355 Rp 28,400
103 Yusimox syr 15 Botol Rp 6,000 Rp 90,000
104 Zink 70 Tablet Rp 250 Rp 17,500
105 Handscrub 2 Gal Rp 550,000 Rp 1,100,000
106 Handscoon S, M, L 900 Pcs Rp 1,500 Rp 1,350,000
107 Masker 1000 Pcs Rp 500 Rp 500,000
108 Masker N95 100 Pcs Rp 25,000 Rp 2,500,000
109 Masker KN95 100 Pcs Rp 5,000 Rp 500,000
110 Nurse cap 200 Pcs Rp 900 Rp 180,000
111 Sarung tangan Obgyn steril 5 Pcs Rp 70,000 Rp 350,000
112 Sarung tangan Steril 10 Pcs Rp 10,000 Rp 100,000
113
82 Safety Box 5 Buah Rp 18,000 Rp 90,000
-
Harga dasar diatas belum termasuk PPN.
Sebagai bahan pertimbangan dan administrasi bersama ini kami melampirkan :

1. Foto Copy SIUP
2. Foto Copy NPWP
3. Foto Copy PKP
4. Foto Copy TDP
Demikian atas perhatian kerja samanya kami ucapkan terimakasih.
Hormat kami,
Tn. Hendry Tejokumolo

Pemilik
POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.10 NGANJUK Nganjuk, Juni 2021
Nomor : B/ /VI/2021
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Penunjukan Rekanan
Kepada
Yth . CV.MAJU MAPAN
Jln. Kelud No. 148 RT. 03 RW. 04
Kepanjen Lor
di
Blitar
1. Dasar
a. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 70 Tahun 2012 tanggal, 31 Juli 2012
tentang perubahan kedua atas Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 tahun 2010
tentang Pengadaan Barang / Jasa.
b. Keputusan Kepala Staf Angkatan Darat Nomor: Kep/559/VIII/2015 tanggal,19 Agustus 2015
tentang Kelengkapan Pertanggungjawaban Keuangan di Lingkungan TNI AD Ta. 2015.
c. Peraturan Menteri Kesehatan No. 109/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan

anggaran belanja negara yang bersumber dari PNBP.
d. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksaan Anggaran (DIPA) petikan Satker Daerah Ta.2021
Nomor : SP DIPA - 012. 22. 2. 344268/2021 revisi ke 01 tanggal, 19 Februari 2021.
2. Sehubungan dasar diatas kepada tersebut alamat ditunjuk sebagai rekanan pengadaan bekkes dan
obat-obatan Polkes 05.09.10 Nganjuk.
3. Demikian mohon dimaklumi.
Anom Wiryono
SURAT PERNYATAAN
Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : Anom Wiryono

Pangkat/NRP : Peltu/21960279200177
Jabatan : Kapolkes 05.09.10 Nganjuk
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa penetapan Rekanan pada CV. MAJU MAPAN
Jln. Kelud No. 148 RT. 03 RW. 04 Kepanjen Lor Blitar sebagai Rekanan Polkes 05.09.10 Nganjuk telah
dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Nganjuk, 2021
Anom Wiryono
SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : SPK/ /VI/2021
Pertimbangan : Bahwa dalam rangka pelaksanaan pengadaan Bekkes dan Obat-Obatan bulan
Juni Ta. 2021 Polkes 05.09.10 Nganjuk perlu segera mengeluarkan Surat
Perintah.
Dasar : 1. Dalam rangka memenuhi kebutuhan operasional Polkes 05.09.10 Nganjuk

yang memerlukan dukungan Bekkes dan Obat-Obatan bulan Juni Ta. 2021;dan
2. Surat Penawaran Harga CV. MAJU MAPAN Nomor: 5758/ / /2021
tanggal, Juni 2021 tentang penawaran harga Bekkes dan Obat-Obatan bulan
Juni Ta. 2021.
Diperintahkan
Kepada : Nama : Tn. Hendry Tejokumolo

Jabatan : Penanggung jawab / CV. MAJU MAPAN
Alamat : Jln. Kelud No. 148 RT. 03 RW. 04 Kepanjen Lor Blitar
Untuk : 1. Segera melaksanakan penyediaan Bekkes dan Obat-Obatan bulan Juni

Ta. 2021 untuk kebutuhan Polkes 05.09.10 Nganjuk;
2. Melaksanakan pekerjaan tersebut selambat-lambatnya 15 (Lima belas) hari
kerja sejak dikeluarkan Surat Perintah ini, kemudian untuk selanjutnya ditetapkan
sebagai penyedia barang dan jasa di Polkes 05.09.10 Nganjuk;
3. Penyerahan barang disahkan setelah diadakan pemeriksaan oleh petugas
yang ditunjuk oleh Kapolkes 05.09.10 Nganjuk dalam keadaan baik;
4. Pelaksanaan Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Polkes Nganjuk
setelah acara serah terima pekerjaan dilaksanakan dalam keadaan baik, disertai
dengan bukti-bukti dokumen tagihan yang sah;dan
5. Melaksanakan Perintah Pekerjaan ini dengan seksama, tertib dan penuh
tanggung jawab.
Selesai.
Dikeluarkan di Nganjuk
Setuju dan Bersedia Melaksanakan pada tanggal Juni 2021
Penyedia barang / jasa, Kapolkes 05.09.10 Nganjuk,
Tn. Hendry Tejokumolo Anom Wiryono

Pemilik Pembantu Letnan Satu NRP 21960279200177
0 Nganjuk
batan bulan
, disertai
Lampiran Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor SPK/ /VI/2021
Tanggal, Juni 2021
DAFTAR BARANG
No Uraian Jumlah Barang Harga Satuan Jumlah

1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
45 Gom 15 Botol Rp 4,500 Rp 67,500
55 Kassa 1 Roll Rp 127,840 Rp 127,840
58 Lacto B 10 Tube Rp 6,900 Rp 69,000
1 2 3 4 5
100 Vit C 900 Tablet Rp 340 Rp 306,000
102 Vit B 6 80 Tablet Rp 355 Rp 28,400
107 Masker 1000 Pcs Rp 500 Rp 500,000
108 Masker N95 100 Pcs Rp 25,000 Rp 2,500,000
Jumlah Rp 23,720,000
PPN 10% Rp. Rp 2,372,000
Jumlah Total Rp. Rp 26,092,000
Terbilang : Dua puluh enam juta sembilan puluh dua ribu rupiah
Penyedia barang / jasa, Kapolkes 05.09.10 Nganjuk,
Tn. Hendry Tejokumolo Anom Wiryono

Pemilik Pembantu Letnan Satu NRP 21960279200177
erja (SPK)
DETASEMEN KESEHATAN 05.09.10 NGANJUK
POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.10 NGANJUK Nganjuk, 24 September 2021
Nomor : B/205 /IX/2021

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Pemesanan Bekkes dan Obat-obatan
Kepada
Yth. CV. MAJU MAPAN

Jln.Kelud No.148 RT.03 RW.04
Kepanjen Lor
di
Blitar
Surat Pemesanan Barang
Menimbang : Bahwa perlu mengeluarkan Surat Pesanan Barang sebagai realisasi

tersebut konsideran dasar.
Dasar : 1. Surat Penawaran Harga Nomor:5758/387/IX/2021 tanggal 17 September 2021

tentang penawaran harga Bekkes dan Obat-obatan dari CV. Maju Mapan
2. Pertimbangan Staf dalam rangka memenuhi kebutuhan Bekkes dan
Obat-obatan Ta.2021 untuk kebutuhan Operasional Polkes 05.09.10 Nganjuk
dan
3. Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mengajukan pesanan
sebagai berikut:
No Nama Barang Banyak Satuan

1 2 3 4
1 Alat suntik 3ml 200 Pcs

2 Alkohol swab 300 Pcs
3 Acyclovir 200 mg kf 500 Tablet
4 Acyclovir 400mg kf 500 Tablet
5 Acyclovir cream indo 20 Tube
6 Allupurinol 100 balatif 300 Tablet
7 Ambroxol 500 Tablet
8 Ambiven 100 Tablet
9 Alkohol 1000 ml 10 Botol
10 Amlodipin 5 mg 800 Tablet
1 2 3 4
11 Amlodipin 10 ng 600 Tablet
12 Amoxcillin Nova 1200 Tablet
13 Anelat 100 Tablet
14 Asam mefenamat eta 1200 Tablet
15 Asamtranexsamat 100 Tablet
16 Antasida doen 900 Tablet
17 Baby cough syrup 10 Botol
18 Berlosid 800 Tablet
19 Berlosid syr 15 Botol
20 Betadine 60 ml 6 Botol
21 Captopril 12,5 KF 700 Tablet
22 Captopril 25 KF 500 Tablet
23 Cefadroxyl nova 700 Tablet
24 Calvera 400 Tablet
25 Cefixime 500 Tablet
26 Cetirizin 600 Tablet
27 Ciprofloxacin nova 600 Tablet
28 Clindamycin 300 Mg 100 Tablet
29 Contrimoxazol/Primavon 400 Tablet
30 Cotrimoxsasole syr 8 Botol
31 Cyanocobalamin Inj 8 Vial
32 Demacolin 600 Tablet
33 Dextaf 1500 Tablet
34 Dehista/ Alleron 100 Tablet
35 Diluent Mindray M-30 20 L 1 Gln
36 Erla tetes telinga 10 Botol
37 Erlamycetin tetes mata 10 Botol
38 Flurosamid 400 Tablet
39 Flucadex 1200 Tablet
40 Flucadex syr 20 Botol
41 Gentamicin slp kf 10 Tube
42 Glibenklamid 600 Tablet
43 Grafadone 800 Tablet
44 Grantusif 500 Tablet
45 Gratazone 800 Tablet
46 Gom 15 Botol
47 Glimipired 2mg 450 Tablet
1 2 3 4
48 Glucosamin 300 Tablet
49 Hydrocortyson 2,5% 20 Tube
50 Histigo 700 Tablet
51 Hufabion 600 Tablet
52 Ibuprofen Tab 800 Tablet
53 Ibuprofen syr 15 Botol
54 Insto tts mata hijau 8 Botol
55 Kaotin syr 10 Botol
56 Kassa 1 Roll
57 Ketoconazole slp 10 Tube
58 Ketoconazole dexa 200 Tablet
59 Lacto B 10 Tube
60 Lespaint cream 15 Tube
61 Loratadine 200 Tablet
62 Lostacef 125 syr 10 Botol
63 Metformin 300 Tablet
64 Methilprednisolone 500 Tablet
65 Molagit 500 Tablet
66 Metronidazole 600 Tablet
67 Na Diklofenak 600 Tablet
68 Needle 25 terumo 200 Pcs
69 Neurodex 600 Tablet
70 Nifedipin 600 Tablet
71 OBH Syr 10 Botol
72 OBP Syr 10 Botol
73 Omedom 500 Tablet
74 Omedom syrup 13 Botol
75 Omedrinat 300 Tablet
76 Omeprazole erita 600 Tablet
77 One Call Plus strip/ GDA Stik 200 Strip
78 Paracetamol PIM 1000 Tablet
79 Paracetamol syrup 15 Botol
80 Pimacolin susu syrup 20 Botol
81 Piroxicam 20mg 600 Tablet
82 Piracetam 300 Tablet
83 Prodermis Zalp 10 Tube
84 Ranitidine dx 600 Tablet
1 2 3 4
85 Recodryl Injeksi 8 Vial
86 Salbutamol 400 Tablet
87 Salep mata genoit 10 Tube
88 Salep Betasone 10 Tube
89 Salep nufacort 10 Tube
90 Salep scabimite 5 Tube
91 Sofra-Tulle 5 Sachet
92 Salycyl powder kf 10 Pcs
93 Seltifort jeruk syr 10 Botol
94 Simvastatin 10KF 500 Tablet
95 Spasminal 500 Tablet
96 Tera F 500 Tablet
97 Thiampenicol 200 Tablet
98 Vastral 1000 Tablet
99 Vit B1 Mef 250's 400 Tablet
100 Vit C 1200 Tablet
101 Vit B Complek 1200 Tablet
102 Vit B 6 80 Tablet
103 Yusimox syr 15 Botol
104 Zink 75 Tablet
105 Handscrub 3 Gal
106 Handscoon S, M, L 1000 Pcs
107 Masker 1000 Pcs
108 Masker N95 100 Pcs
109 Masker KN95 100 Pcs
110 Nurse cap 500 Pcs
111 Sarung tangan Obgyn steril 5 Pcs
112 Sarung tangan Steril 10 Pcs
113 Safety Box 5 Buah
4. Demikian Pemesanan Bekkes dan Obat-Obatan,atas kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.
Selesai.
Mengetahui
Kapolkes 05.09.10 Nganjuk, Pejabat Pengadaan Umum,
1 2 3 4
Anom Wiryono Yunis Purwanti
Pembantu Letnan Satu NRP 21960279200177 PNS II/d NIP 198306262008122002
Blitar,
Kepada Yth,
Kepala Polkes 05.09.10 Nganjuk
Nganjuk
Surat Pengiriman Barang
Dengan Hormat,
Bersama ini kami atas nama CV. MAJU MAPAN melaksanakan pengiriman barang berupa
bekkes dan obat-obatan Ta. 2021. Dengan daftar lampiran sebagai berikut :
No Jenis barang Banyak Satuan Keterangan

1 2 3 4 5
1 Alat suntik 3ml 100 Pcs Barang yang dikirim
3 Acyclovir 200 mg kf 300 Tablet Barang yang dikirim
4 Acyclovir 400mg kf 300 Tablet Barang yang dikirim
5 Acyclovir cream indo 10 Tube Barang yang dikirim
6 Allupurinol 100 balatif 100 Tablet Barang yang dikirim
7 Ambroxol 300 Tablet Barang yang dikirim
8 Ambiven 100 Tablet Barang yang dikirim
9 Alkohol 1000 ml 10 Botol Barang yang dikirim
10 Amlodipin 5 mg 700 Tablet Barang yang dikirim
11 Amlodipin 10 ng 500 Tablet Barang yang dikirim
12 Amoxcillin Nova 1000 Tablet Barang yang dikirim
13 Anelat 100 Tablet Barang yang dikirim
14 Asam mefenamat eta 1500 Tablet Barang yang dikirim
15 Asamtranexsamat 100 Tablet Barang yang dikirim
16 Antasida doen 500 Tablet Barang yang dikirim
17 Baby cough syrup 10 Botol Barang yang dikirim
18 Berlosid 500 Tablet Barang yang dikirim
19 Berlosid syr 10 Botol Barang yang dikirim
20 Betadine 60 ml 5 Botol Barang yang dikirim
21 Captopril 12,5 KF 500 Tablet Barang yang dikirim
22 Captopril 25 KF 400 Tablet Barang yang dikirim
1 2 3 4 5
23 Cefadroxyl nova 500 Tablet Barang yang dikirim
24 Calvera 300 Tablet Barang yang dikirim
25 Cefixime 200 Tablet Barang yang dikirim
26 Cetirizin 600 Tablet Barang yang dikirim
27 Ciprofloxacin nova 600 Tablet Barang yang dikirim
28 Clindamycin 300 Mg 100 Tablet Barang yang dikirim
29 Contrimoxazol/Primavon 300 Tablet Barang yang dikirim
30 Cotrimoxsasole syr 5 Botol Barang yang dikirim
31 Cyanocobalamin Inj 8 Vial Barang yang dikirim
32 Demacolin 600 Tablet Barang yang dikirim
33 Dextaf 1200 Tablet Barang yang dikirim
34 Dehista/ Alleron 100 Tablet Barang yang dikirim
35 Diluent Mindray M-30 20 L 1 Gln Barang yang dikirim
36 Erla tetes telinga 10 Botol Barang yang dikirim
37 Erlamycetin tetes mata 10 Botol Barang yang dikirim
38 Flurosamid 200 Tablet Barang yang dikirim
39 Flucadex 1000 Tablet Barang yang dikirim
40 Flucadex syr 20 Botol Barang yang dikirim
41 Gentamicin slp kf 10 Tube Barang yang dikirim
42 Glibenklamid 500 Tablet Barang yang dikirim
43 Grafadone 500 Tablet Barang yang dikirim
44 Grantusif 400 Tablet Barang yang dikirim
45 Gratazone 800 Tablet Barang yang dikirim
46 Gom 15 Botol Barang yang dikirim
47 Glimipired 2mg 450 Tablet Barang yang dikirim
48 Glucosamin 100 Tablet Barang yang dikirim
49 Hydrocortyson 2,5% 10 Tube Barang yang dikirim
50 Histigo 500 Tablet Barang yang dikirim
51 Hufabion 200 Tablet Barang yang dikirim
52 Ibuprofen Tab 500 Tablet Barang yang dikirim
53 Ibuprofen syr 10 Botol Barang yang dikirim
54 Insto tts mata hijau 8 Botol Barang yang dikirim
55 Kaotin syr 10 Botol Barang yang dikirim
56 Kassa 1 Roll Barang yang dikirim
57 Ketoconazole slp 10 Tube Barang yang dikirim
58 Ketoconazole dexa 100 Tablet Barang yang dikirim
59 Lacto B 10 Tube Barang yang dikirim
60 Lespaint cream 10 Tube Barang yang dikirim
1 2 3 4 5
61 Loratadine 100 Tablet Barang yang dikirim
62 Lostacef 125 syr 9 Botol Barang yang dikirim
63 Metformin 300 Tablet Barang yang dikirim
64 Methilprednisolone 400 Tablet Barang yang dikirim
65 Molagit 400 Tablet Barang yang dikirim
66 Metronidazole 500 Tablet Barang yang dikirim
67 Na Diklofenak 500 Tablet Barang yang dikirim
68 Needle 25 terumo 100 Pcs Barang yang dikirim
69 Neurodex 500 Tablet Barang yang dikirim
70 Nifedipin 400 Tablet Barang yang dikirim
71 OBH Syr 8 Botol Barang yang dikirim
72 OBP Syr 8 Botol Barang yang dikirim
73 Omedom 300 Tablet Barang yang dikirim
74 Omedom syrup 8 Botol Barang yang dikirim
75 Omedrinat 200 Tablet Barang yang dikirim
76 Omeprazole erita 500 Tablet Barang yang dikirim
77 One Call Plus strip/ GDA Stik 100 Strip Barang yang dikirim
78 Paracetamol PIM 800 Tablet Barang yang dikirim
79 Paracetamol syrup 15 Botol Barang yang dikirim
80 Pimacolin susu syrup 17 Botol Barang yang dikirim
81 Piroxicam 20mg 600 Tablet Barang yang dikirim
82 Piracetam 200 Tablet Barang yang dikirim
83 Prodermis Zalp 10 Tube Barang yang dikirim
84 Ranitidine dx 500 Tablet Barang yang dikirim
85 Recodryl Injeksi 8 Vial Barang yang dikirim
86 Salbutamol 300 Tablet Barang yang dikirim
87 Salep mata genoit 10 Tube Barang yang dikirim
88 Salep Betasone 10 Tube Barang yang dikirim
89 Salep nufacort 10 Tube Barang yang dikirim
90 Salep scabimite 5 Tube Barang yang dikirim
### Salep mata genoit 5 Tube Barang yang dikirim
91 Sofra-Tulle 5 Sachet Barang yang dikirim
92 Salycyl powder kf 8 Pcs Barang yang dikirim
93 Seltifort jeruk syr 10 Botol Barang yang dikirim
94 Simvastatin 10KF 600 Tablet Barang yang dikirim
95 Spasminal 600 Tablet Barang yang dikirim
96 Tera F 500 Tablet Barang yang dikirim
97 Thiampenicol 200 Tablet Barang yang dikirim
1 2 3 4 5
98 Vastral 800 Tablet Barang yang dikirim
99 Vit B1 Mef 250's 200 Tablet Barang yang dikirim
100 Vit C 900 Tablet Barang yang dikirim
101 Vit B Complek 900 Tablet Barang yang dikirim
102 Vit B 6 80 Tablet Barang yang dikirim
103 Yusimox syr 15 Botol Barang yang dikirim
104 Zink 70 Tablet Barang yang dikirim
105 Handscrub 2 Gal Barang yang dikirim
106 Handscoon S, M, L 900 Pcs Barang yang dikirim
107 Masker 1000 Pcs Barang yang dikirim
108 Masker N95 100 Pcs Barang yang dikirim
109 Masker KN95 100 Pcs Barang yang dikirim
110 Nurse cap 200 Pcs Barang yang dikirim
111 Sarung tangan Obgyn steril 5 Pcs Barang yang dikirim
112 Sarung tangan Steril 10 Pcs Barang yang dikirim
113 Safety Box 5 Buah Barang yang dikirim
Pengiriman barang tersebut di atas sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor
B/ /VI/2021 tanggal, Juni 2021 yang telah kami terima.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Tanda Terima Hormat kami

Penerima Barang CV. MAJU MAPAN
Yunis Purwanti Tn. Hendry Tejokumolo

PNS II/d NIP 198306262008122002 Pemilik
1 2 3 4 5
BMK
ng berupa
BERITA - ACARA
NOMOR: BAPPHP/ /VI/2021
Tentang
PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PENGADAAN BEKKES DAN OBAT-OBATAN
BULAN MEI TA. 2021
Pada hari ini Selasa bulan Juni tahun 2021, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing:
1. Edi Purwanto, Pelda, NRP 3900217561169 Ketua

2. Sumantri, Serka, NRP 31979759121176 Anggota
3. Sulafiah, PNS II-d, NIP 197911232001122001 Anggota
Berdasarkan Surat Perintah Kapolkes 05.09.10 Nganjuk Nomor: Sprin/05/I/2021 tanggal 5 bulan
Januari tahun 2021, telah mengadakan pemeriksaan terhadap pengadaan Bekkes dan Obat-Obatan
atas:
Nama barang : Bekkes dan Obat-Obatan

Pemasukan : CV. MAJU MAPAN
Berdasarkan : Kontrak Jual Beli Nomor: KJB/ / /20
Tanggal - - 20
Dengan ini menyatakan bahwa barang yang diperiksa dalam keadaan BAIK.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Bekkes dan Obat-
Obatan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.
Nganjuk, Juni 2021

Tim Komisi Pemeriksaan
1. Tanda Tangan :
Nama : Edi Purwanto
Pangkat/NRP : Pelda/3900217561169
Jabatan : Ketua
BUKTI PEMASUKAN 2. Tanda Tangan :
NOMOR: Nama : Sumantri
Pangkat/NIP : Serka/31979759121176
Material kontrak yang Jabatan : Anggota
tersebut dalam BA ini 3. Tanda Tangan :
telah kami terima Nama : Sulafiah
dengan baik. Pangkat/NIP : PNS II-d/197911232001122001
Jabatan : Anggota
Mengetahui:
Anom Wiryono
Lampiran
Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan
Hasil Pekerjaan
Nomor : BAPPHP/ /VI/2021
Tanggal : Juni 2021
DAFTAR BARANG
KEADAAN
NO NAMA BARANG JUMLAH TDK KET
BAIK
BAIK
1 2 3 4 5 6
1 Alat suntik 3ml 100 Pcs √
2 Acyclovir 200 mg kf 300 Tablet √
3 Acyclovir 400mg kf 300 Tablet √
4 Acyclovir cream indo 10 Tube √
5 Allupurinol 100 balatif 100 Tablet √
6 Ambroxol 300 Tablet √
7 Ambiven 100 Tablet √
8 Alkohol 1000 ml 10 Botol √
9 Amlodipin 5 mg 700 Tablet √
10 Amlodipin 10 ng 500 Tablet √
11 Amoxcillin Nova 1000 Tablet √
12 Anelat 100 Tablet √
13 Asam mefenamat eta 1500 Tablet √
14 Asamtranexsamat 100 Tablet √
15 Antasida doen 500 Tablet √
16 Baby cough syrup 10 Botol √
17 Berlosid 500 Tablet √
18 Berlosid syr 10 Botol √
19 Betadine 60 ml 5 Botol √
20 Captopril 12,5 KF 500 Tablet √
21 Captopril 25 KF 400 Tablet √
22 Cefadroxyl nova 500 Tablet √
23 Calvera 300 Tablet √
24 Cefixime 200 Tablet √
25 Cetirizin 600 Tablet √
26 Ciprofloxacin nova 600 Tablet √
27 Clindamycin 300 Mg 100 Tablet √
28 Contrimoxazol/Primavon 300 Tablet √
29 Cotrimoxsasole syr 5 Botol √
30 Cyanocobalamin Inj 8 Vial √
31 Demacolin 600 Tablet √
32 Dextaf 1200 Tablet √
33 Dehista/ Alleron 100 Tablet √
34 Diluent Mindray M-30 20 L 1 Gln √
35 Erla tetes telinga 10 Botol √
36 Erlamycetin tetes mata 10 Botol √
37 Flurosamid 200 Tablet √
38 Flucadex 1000 Tablet √
1 2 3 4 5 6
39 Flucadex syr 20 Botol √
40 Gentamicin slp kf 10 Tube √
41 Glibenklamid 500 Tablet √
42 Grafadone 500 Tablet √
43 Grantusif 400 Tablet √
44 Gratazone 800 Tablet √
45 Gom 15 Botol √
46 Glimipired 2mg 450 Tablet √
47 Glucosamin 100 Tablet √
48 Hydrocortyson 2,5% 10 Tube √
49 Histigo 500 Tablet √
50 Hufabion 200 Tablet √
51 Ibuprofen Tab 500 Tablet √
52 Ibuprofen syr 10 Botol √
53 Insto tts mata hijau 8 Botol √
54 Kaotin syr 10 Botol √
55 Kassa 1 Roll √
56 Ketoconazole slp 10 Tube √
57 Ketoconazole dexa 100 Tablet √
58 Lacto B 10 Tube √
59 Lespaint cream 10 Tube √
60 Loratadine 100 Tablet √
61 Lostacef 125 syr 9 Botol √
62 Metformin 300 Tablet √
63 Methilprednisolone 400 Tablet √
64 Molagit 400 Tablet √
65 Metronidazole 500 Tablet √
66 Na Diklofenak 500 Tablet √
67 Needle 25 terumo 100 Pcs √
68 Neurodex 500 Tablet √
69 Nifedipin 400 Tablet √
70 OBH Syr 8 Botol √
71 OBP Syr 8 Botol √
72 Omedom 300 Tablet √
73 Omedom syrup 8 Botol √
74 Omedrinat 200 Tablet √
75 Omeprazole erita 500 Tablet √
76 One Call Plus strip/ GDA Stik 100 Strip √
77 Paracetamol PIM 800 Tablet √
78 Paracetamol syrup 15 Botol √
79 Pimacolin susu syrup 17 Botol √
80 Piroxicam 20mg 600 Tablet √
81 Piracetam 200 Tablet √
82 Prodermis Zalp 10 Tube √
83 Ranitidine dx 500 Tablet √
84 Recodryl Injeksi 8 Vial √
85 Salbutamol 300 Tablet √
1 2 3 4 5 6
86 Salep mata genoit 10 Tube √
87 Salep Betasone 10 Tube √
88 Salep nufacort 10 Tube √
89 Salep scabimite 5 Tube √
90 Salep mata genoit 5 Tube √
91 Sofra-Tulle 5 Sachet √
92 Salycyl powder kf 8 Pcs √
93 Seltifort jeruk syr 10 Botol √
94 Simvastatin 10KF 600 Tablet √
95 Spasminal 600 Tablet √
96 Tera F 500 Tablet √
97 Thiampenicol 200 Tablet √
98 Vastral 800 Tablet √
99 Vit B1 Mef 250's 200 Tablet √
100 Vit C 900 Tablet √
101 Vit B Complek 900 Tablet √
102 Vit B 6 80 Tablet √
103 Yusimox syr 15 Botol √
104 Zink 70 Tablet √
105 Handscrub 2 Gal √
106 Handscoon S, M, L 900 Pcs √
107 Masker 1000 Pcs √
108 Masker N95 100 Pcs √
109 Masker KN95 100 Pcs √
110 Nurse cap 200 Pcs √
111 Sarung tangan Obgyn steril 5 Pcs √
112 Sarung tangan Steril 10 Pcs √
113 Safety Box 5 Buah √
Nganjuk, Juni 2021

Tim Komisi Pemeriksaan
1. Tanda Tangan :
Nama : Edi Purwanto
Pangkat/NRP : Pelda/3900217561169
Jabatan : Ketua
2. Tanda Tangan :
Nama : Sumantri
Pangkat/NIP : Serka/31979759121176
Jabatan : Anggota
3. Tanda Tangan :
Nama : Sulafiah
Pangkat/NIP : PNS II-d/197911232001122001
Jabatan : Anggota
Mengetahui:
1 2 3 4 5 6
Anom Wiryono
Lampiran : Satu berkas Blitar,
Perihal : Permohonan Pembayaran Kepada Yth,
Bekkes dan obat-obatan pasien Kepala Polkes 05.09.10 Nganjuk
Nganjuk
Surat Permohonan Pembayaran

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan pembayaran atas pembelian Bekkes dan obat-obatan
Ta. 2021.
Dengan perincian pembayaran sebagai berikut :

No Jenis barang Banyak Satuan Harga Jumlah
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
45 Gom 15 Botol Rp 4,500 Rp 67,500
55 Kassa 1 Roll Rp 127,840 Rp 127,840
58 Lacto B 10 Tube Rp 6,900 Rp 69,000
1 2 3 4 5 6
100 Vit C 900 Tablet Rp 340 Rp 306,000
102 Vit B 6 80 Tablet Rp 355 Rp 28,400
107 Masker 1000 Pcs Rp 500 Rp 500,000
108 Masker N95 100 Pcs Rp 25,000 Rp 2,500,000
JUMLAH Err:522
PPN 10% Err:522
Grand Total Err:522
Sehubungan hal tersebut maka kami mohon atas bantuan pembayarannya

Rp. Err:522
Terbilang : Dua puluh enam juta sembilan puluh dua ribu rupiah
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih
Hormat kami,
Tn. Hendry Tejokumolo

Pemilik
SURAT PERSETUJUAN MENGELUARKAN UANG

NOMOR : SPMU/ /XII/2018
Dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Kepada : Paku Kesdam V/Brawijaya
Sebesar : Rp. #REF!

Terbilang : Delapan belas juta lima ratus sembilan puluh enam ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Kepada CV. MITRA MEDIKENCANA a.n. Ratna Sri Utami atas pengadaan
bekkes dan obat-obatan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
Kode Anggaran : 521811

Beban Anggaran :
Dikeluarkan kepada : Ny.Ratna Sri Utami

Pangkat : Pemilik
Jabatan : Kuasa penerima pembayaran
Permintaan pembayaran berkenan dengan (terlampir)
1. Surat Permohonan
a. Nomor : SPP/ /XII/2018 tanggal, Desember 2018 Rp. #REF!
b. Nomor tanggal Rp.
c. Nomor tanggal Rp.
Jumlah Rp. #REF!
2. Surat Pesanan Barang

a. Nomor : SPB/ /XII/2018 tanggal, Desember 2018 Rp. #REF!
Mengenai pesan pembelian bekkes dan obat-obatan
b. Nomor tanggal Rp.
Mengenai
Pengawasan pengeluaran
Jumlah DIK Khusus tersebut diatas Rp.
Jumlah s/d SPMU lalu Rp.

Jumlah SPMU ini Rp. #REF!
Jumlah s/d SPMU ini Rp.
Sisa DIK Khusus tersebut diatas Rp. #REF!
Nganjuk, 2018
Agung Tri Wahjuono, S.E., M.M.

Surabaya,31 Desember 2018
CV MITRA MEDIKENCANA Kepada Yth,
Kepala Poskes 05.10.06 Nganjuk
Jln.P.Sudirman I No.16
WISMA INDAH 2 K4 NO 7 Nganjuk
SURABAYA
Surat Kuasa
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ratna Sri Utami

Alamat : Wisma indah 2 K4 No.7 Surabaya
Jabatan : Pemilik / Penanggung Jawab
Dalam hal ini bertindak selaku pemilik / penanggung jawab perusahaan yang berkedudukan pada
alamat tersebut diatas selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa.
Menguasakan:
Nama : Sugiarto
Alamat : Ds. Kebonsari - Madiun
Jabatan : Pegawai
Dan kemudian disebut sebagai penerima kuasa.

Penerima kuasa mewakili pemberi kuasa dalam hal guna melakukan / melaksanakan penerimaan
pembayaran kepada Poskes 05.10.06 Nganjuk di Bendahara poskes 05.10.06 Nganjuk atas terjadinya
transaksi penjualan / pembelian bekkes dan obat-obatan untuk kebutuhan pelayanan pasien pada
Poskes 05.10.06 Nganjuk yang tertera pada Faktur Barang Nomor : MMK/ /12.2018 yang
diserahkan tanggal, 05 Desember 2018.
Surat Kuasa ini tidak boleh di pindahtangankan ke pihak lain, dan dipergunakan sebagaimana
ketentuan mestinya.
Surabaya,31 Desember 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Sugiarto Ratna Sri Utami

. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN Bukti Kas No : /XII/2018
POLIKLINIK KESEHATAN 05.09.10 NGANJUK Bentuk : KU-17
Lembar : Kesatu
: Kedua
: Ketiga
: Keempat
KWITANSI
Tahun Anggaran : 2018
Mata Anggaran : 521811
Jenis Pengeluaran : Pengadaan Bekkes dan Obat-obatan
Terima dari : Bendahara Poskes 05.10.06 Nganjuk

Uang sejumlah : Rp. #REF! `
###
###
###
###
###
Terbilang : Delapan belas juta lima ratus sembilan puluh enam ribu rupiah
Untuk pembayaran kepada CV. MITRA MEDIKENCANA a.n.Ratna Sri Utami atas pengadaan bekkes dan obat-obatan
Perincian :
untuk kebutuhan pelayanan pasien.

Tagihan ---------------- Rp.
### Rp.
Pph-22 1.5% Rp.
Jumlah Potongan -----Rp.
Pembayaran -----------Rp.
Keterangan di sebelah terlampir ----- 1 (Satu) Bendel ----- helai surat/ tanda bukti pembayaran terlampir. -----------
PPN
Tanggal, 2018 Tanggal, 2018 Tanggal, 2018

Setuju untuk dibayar Yang membayarkan Yang menerima
Nama : Anom Wiryono Nama : Aris Sriyatno Nama : Ny.Ratna Sri Utami
Pangkat : Peltu NRP 21960279200177 Pangkat : Pelda NRP 21970081270875 Pangkat : CV. Mitra Medikencana
Jabatan : Kapolkes 05.09.10 Jabatan : Bendahara Jabatan : Pemilik
. DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN Bukti Kas No : / / 2017
POS KESEHATAN 05.10.06 NGANJUK Bentuk : KU-17
Lembar : Kesatu
: Kedua
: Ketiga
: Keempat
KWITANSI
Tahun Anggaran : 2015
Mata Anggaran :
Jenis Pengeluaran : Pengadaan Bekkes dan Obat-obatan
Terima dari : Bendahara Poskes 05.10.06 Nganjuk

Uang sejumlah : Rp. 3,453,450
###
###
###
###
###
Terbilang : Tiga juta empat ratus lima puluh tiga ribu empat ratus lima puluh rupiah
Untuk keperluan pembayaran kepada CV. BUKIT MAS KENCANA a.n.Tn.Senin atas pengadaan
Perincian :
bekkes dan obat-obatan untuk kebutuhan pelayanan pasien pada unit farmasi.
Tagihan ---------------- Rp.
### Rp.
Pph-22 1.5% Rp.
Jumlah Potongan -----Rp.
Pembayaran -----------Rp.
Keterangan di sebelah terlampir ----- 1 (Satu) Bendel ----- helai surat/ tanda bukti pembayaran terlampir. -----------
PPN
Tanggal, Tanggal, Tanggal,

Setuju untuk dibayar Yang membayarkan Yang menerima
Nama : Anom Wiryono Nama : Aris Sriyatno Nama : Tn. Senin

Pangkat : Pelda NRP 21960279200177 Pangkat : Serma NRP 21970081270875 Pangkat : CV. BUKIT MAS KENCANA
Jabatan : Kaposkes 05.10.06 Jabatan : Bendahara Jabatan : Pemilik

Bekkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bekkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Jumlah Uang : Rp 32,285,000

a.n Kuasa Pengguna Anggaran Blitar,

drg. Ibnu Sina, Sp. Pros. Tn. Hendry Tejokumolo

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik.

Pejabat yang bertanggungjawab

Perincian Perhitungan Pajak

KAPOLKES 05.09.10 NGANJUK

BPP DENKESYAH MADIUN

WADAN DENKESYAH MADIUN

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Jumlah Uang : Rp 32,285,000

a.n Kuasa Pengguna Anggaran Blitar,

drg. Ibnu Sina, Sp. Pros. Tn. Hendry Tejokumolo

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik.

Pejabat yang bertanggungjawab

Perincian Perhitungan Pajak

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Letnan Kolonel Ckm drg. Ibnu Sina, Sp. Pros.

Bukti-bukti pengeluaran terkait dengan pembayaran Bekkes dan Obat-obatan Polkes

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

drg. Ibnu Sina, Sp. Pros.

Ny.Ratna sri utami

Yang Menerima CV. MAJU MAPAN,

Yunis Purwanti Tn. Hendry Tejokumolo

a.n Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Ibnu Sina, Sp. Pros.

(SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak

Bekkes Polkes 05.09.10 Nganjuk

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Nama Jelas : Ninik Mariati

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.

(SSP) Untuk KPP melalui KPPN

Bekkes Polkes 05.09.10 Nganjuk

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Nama Jelas : Ninik Mariati

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.

(SSP) Untuk dilaporkan oleh WP

Bekkes Polkes 05.09.10 Nganjuk

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Nama Jelas : Ninik Mariati

Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.

(SSP) Untuk Bank Persepsi /

Bekkes Polkes 05.09.10 Nganjuk

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang :

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Nama Jelas : Ninik Mariati

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.

(SSP) Untuk Arsip Wajib Pungut

Bekkes Polkes 05.09.10 Nganjuk

Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT