Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak 020.000.10.

00000034

Pengusaha Kena Pajak

Nama PT. BINA SAN PRIMA
Nama Direktur/Ka. Perwakilan/ dll HENDRA LESMANA
Jabatan Kepala Cabang
Nama Direktur/Ka. Perwakilan/ dll NURFIAH MINGGELE
Jabatan Bendahara RSUD Kalabahi
JL. Purnawarman No.47- Bandung
Alamat

NPWP 0 1 5 8 8 7 2 5 0 0 9 2 0 0 0
No. Pengukuhan PKP Tanggal : 15 Desember 2015

Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak

Nama Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Alamat JL. Prof.Dr.W.Z Johannes No.- Telp (0386) 21052
NPWP 00.359.511.3.925.000

PPh Pasal 22 Pembayaran sekaligus (100 %) porsi DAU atas Pengadaan Obat dan
Nama Paket Perbekalan Kesehatan, Belanja Bahan Obat-Obatan, Obat Emergency Non Bedah RSUD
Kalabahi TA. 2015 oleh PT. Bina SAN PRIMA

No Kontrak : PB.600/PPK.DINKES/62.2/2013
Tanggal Kontrak : 26 Agustus 2013
Nilai Kontrak Rp 53,177,300
Terbilang Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Dasar Pengenaan Pajak Rp 600,000,000

Ppn = 10% x Dasar Pengenaan Pajak Rp 3,789,707

Terbilang Tiga Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Tujuh Rupiah
MAP/Kode Jenis Pajak PPn 4 1 1 2 1 1
Kode Jenis Setoran PPn 9 0 0

Pph = 2% x Dasar Pengenaan Pajak Rp 69,112

Terbilang # Enam Puluh Sembilan Ribu Seratus Dua Belas Rupiah #
MAP/Kode Jenis Pajak PPh 4 1 1 1 2 2
Kode Jenis Setoran PPh 9 0 0
Tanggal Faktur + PPn + Pph Kalabahi, 15 Desember 2015
Tanggal terima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro
 Lembar ke - 1 : Untuk Pembeli BKB/Penerima JKB
Sebagai Bukti Pajak Masukan

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 020.000.10.00000034

Pengusaha Kena Pajak
Nama : PT. BINA SAN PRIMA
JL. Purnawarman No.47- Bandung
Alamat :
NPWP : 0 1 5 8 8 7 2 5 0 0 9 2 0 0 0
No. Pengukuhan PKP : Tanggal : 15 Desember 2015
PEMBELI Barang Kena Pajak/PENERIMA Jasa Kena Pajak
Nama : Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Alamat : JL. Prof.Dr.W.Z Johannes No.- Telp (0386) 21052
NPWP : 00.359.511.3.925.000
No. Harga Jual/Penggantian/
Urut Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak uang Muka/Termijn (Rp)
Valas *) (Rp.)
PPh Pasal 22 Pembayaran sekaligus (100 %) porsi - Rp 53,177,300
DAU atas Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan, Belanja Bahan Obat-Obatan, Obat
Emergency Non Bedah RSUD Kalabahi TA. 2015
oleh PT. Bina SAN PRIMA

No Kontrak : PB.600/PPK.DINKES/62.2/2013
Tanggal : 26 Agustus 2013

Jumlah Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/ Termijn **) 53,177,300

Dikurangi Potongan Harga
Dikurangi Uang Muka Yang Telah Diterima
Dasar Pengenaan Pajak 100 /110 x Rp. 53,177,300 48,343,000
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 4,834,300

TARIF DPP PPnBM Kalabahi, 15 Desember 2015

............. % Rp. .................. Rp. ..................
............. % Rp. .................. Rp. ..................
............. % Rp. .................. Rp. ..................
............. % Rp. .................. Rp. .................. HENDRA LESMANA
TOTAL Rp. .................. Kepala Cabang

*) Diisi apabila penyerahan mengunakan mata uang asing

**) Coret yang tidak perlu
 Lembar ke - 2 : Untuk PKP yang menerbitkan Faktur Pajak
Standar Sebagai Bukti Pajak Keluaran

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 020.000.10.00000034

Pengusaha Kena Pajak
Nama : PT. BINA SAN PRI
JL. Purnawarman No.47- Bandung
Alamat :
NPWP : 0 1 5 8 8 7 2 5 0 0 9 2 0 0 0
No. Pengukuhan PKP : Tanggal : 15 Desember 2015
PEMBELI Barang Kena Pajak/PENERIMA Jasa Kena Pajak
Nama : Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Alamat : JL. Prof.Dr.W.Z Johannes No.- Telp (0386) 21052
NPWP : 00.359.511.3.925.000
No. Harga Jual/Penggantian/
Urut Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak uang Muka/Termijn (Rp)
Valas *) (Rp.)
PPh Pasal 22 Pembayaran sekaligus (100 %) porsi - Rp 53,177,300
DAU atas Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan, Belanja Bahan Obat-Obatan, Obat
Emergency Non Bedah RSUD Kalabahi TA. 2015
oleh PT. Bina SAN PRIMA

No Kontrak : PB.600/PPK.DINKES/62.2/2013
Tanggal : 26 Agustus 2013

Jumlah Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/ Termijn **) 53,177,300

Dikurangi Potongan Harga
Dikurangi Uang Muka Yang Telah Diterima
Dasar Pengenaan Pajak 100 /110 x Rp. 53,177,300 48,343,000
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 4,834,300

TARIF DPP PPnBM Kalabahi, 15 Desember 2015

............. % Rp. .................. Rp. ..................
............. % Rp. .................. Rp. ..................
............. % Rp. .................. Rp. ..................
............. % Rp. .................. Rp. .................. HENDRA LESMANA
TOTAL Rp. .................. Direktur

*) Diisi apabila penyerahan mengunakan mata uang asing

**) Coret yang tidak perlu
 Lembar ke - 3 : Untuk Kantor Pelayanan Pajak Kupang

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 020.000.10.00000034

Pengusaha Kena Pajak :
Nama : PT. BINA SAN PRI
JL. Purnawarman No.47- Bandung
Alamat :
NPWP : 0 1 5 8 8 7 2 5 0 0 9 2 0 0 0
No. Pengukuhan PKP : Tanggal : 15 Desember 2015
PEMBELI Barang Kena Pajak/PENERIMA Jasa Kena Pajak
Nama : Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Alor
Alamat : JL. Prof.Dr.W.Z Johannes No.- Telp (0386) 21052
NPWP : 00.359.511.3.925.000
No. Harga Jual/Penggantian/
Urut Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak uang Muka/Termijn (Rp)
Valas *) (Rp.)
PPh Pasal 22 Pembayaran sekaligus (100 %) porsi - Rp 53,177,300
DAU atas Pengadaan Obat dan Perbekalan
Kesehatan, Belanja Bahan Obat-Obatan, Obat
Emergency Non Bedah RSUD Kalabahi TA. 2015
oleh PT. Bina SAN PRIMA

Tanggal : PB.600/PPK.DINKES/62.2/2013
Tanggal : 26 Agustus 2013

Jumlah Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/ Termijn **) 53,177,300

Dikurangi Potongan Harga
Dikurangi Uang Muka Yang Telah Diterima
Dasar Pengenaan Pajak 100 /110 x Rp. 53,177,300 48,343,000
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 4,834,300

TARIF DPP PPnBM Kalabahi, 15 Desember 2015

............. % Rp. .................. Rp. ..................
............. % Rp. .................. Rp. ..................
............. % Rp. .................. Rp. ..................
............. % Rp. .................. Rp. .................. HENDRA LESMANA
TOTAL Rp. .................. Direktur

*) Diisi apabila penyerahan mengunakan mata uang asing

**) Coret yang tidak perlu
 LEMBAR
1
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Untuk arsip WP

(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP : 0 1 - 5 8 8 - 7 2 5 - 0 - 0 9 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pajak Wajib Pajak yang dimiliki
Nama WP : PT. BINA SAN PRIMA
JL. Purnawarman No.47- Bandung
Alamat WP :

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

Pembayaran PPn atas
PPh Pasal 22 Pembayaran sekaligus (100 %) porsi DAU atas
4 1 1 2 1 1 9 0 0 Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan, Belanja Bahan Obat-
Obatan, Obat Emergency Non Bedah RSUD Kalabahi TA. 2015
oleh PT. Bina SAN PRIMA

Tahun
2 0 1 4
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Beri tanda silang satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Tiga Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus
Diisi dengan Rupiah penuh Tujuh Rupiah

Rp. 3,789,707

Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Kalabahi, 15 Desember 2015
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………. NURFIAH MINGGELE

Bendahara RSUD Kalabahi
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
 LEMBAR
2
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Untuk KPP melalui KPKN

(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP : 0 1 - 5 8 8 - 7 2 5 - 0 - 0 9 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pajak Wajib Pajak yang dimiliki
Nama WP : PT. BINA SAN PRIMA
Titan Center Lt.4 Jl. Boelevard Bintaro, Bintaro Jaya Sektor VII Blok
Alamat WP : Pondok Jaya, Pondok Aren , Tangerang Banten 15224

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

Pembayaran PPn atas
PPh Pasal 22 Pembayaran sekaligus (100 %) porsi DAU atas
4 1 1 2 1 1 9 0 0 Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan, Belanja Bahan Obat-
Obatan, Obat Emergency Non Bedah RSUD Kalabahi TA. 2015
oleh PT. Bina SAN PRIMA

Tahun
2 0 1 4
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Beri tanda silang satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Tiga Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus
Diisi dengan Rupiah penuh Tujuh Rupiah

Rp. 3,789,707

Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Kalabahi, 15 Desember 2015
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………. NURFIAH MINGGELE

Bendahara RSUD Kalabahi
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
 LEMBAR
3
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Untuk dilaporkan

(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK oleh WP ke KPP

NPWP : 0 1 - 5 8 8 - 7 2 5 - 0 - 0 9 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pajak Wajib Pajak yang dimiliki
Nama WP : PT. BINA SAN PRIMA
Titan Center Lt.4 Jl. Boelevard Bintaro, Bintaro Jaya Sektor VII Blok
Alamat WP : Pondok Jaya, Pondok Aren , Tangerang Banten 15224

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

Pembayaran PPn atas
PPh Pasal 22 Pembayaran sekaligus (100 %) porsi DAU atas
4 1 1 2 1 1 9 0 0 Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan, Belanja Bahan Obat-
Obatan, Obat Emergency Non Bedah RSUD Kalabahi TA. 2015
oleh PT. Bina SAN PRIMA

Tahun
2 0 1 4
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Beri tanda silang satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Tiga Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus
Diisi dengan Rupiah penuh Tujuh Rupiah

Rp. 3,789,707

Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Kalabahi, 15 Desember 2015
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………. NURFIAH MINGGELE

Bendahara RSUD Kalabahi
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
 LEMBAR
4
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Untuk Bank Persepsi

(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 1 - 5 8 8 - 7 2 5 - 0 - 0 9 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pajak Wajib Pajak yang dimiliki
Nama WP : PT. BINA SAN PRIMA
Titan Center Lt.4 Jl. Boelevard Bintaro, Bintaro Jaya Sektor VII Blok
Alamat WP : Pondok Jaya, Pondok Aren , Tangerang Banten 15224

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

Pembayaran PPn atas
PPh Pasal 22 Pembayaran sekaligus (100 %) porsi DAU atas
4 1 1 2 1 1 9 0 0 Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan, Belanja Bahan Obat-
Obatan, Obat Emergency Non Bedah RSUD Kalabahi TA. 2015
oleh PT. Bina SAN PRIMA

Tahun
2 0 1 4
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Beri tanda silang satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Tiga Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus
Diisi dengan Rupiah penuh Tujuh Rupiah

Rp. 3,789,707

Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Kalabahi, 15 Desember 2015
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………. NURFIAH MINGGELE

Bendahara RSUD Kalabahi
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
 LEMBAR
5
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Untuk arsip Wajib Pajak

(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK atau Pihak Lain

NPWP : 0 1 - 5 8 8 - 7 2 5 - 0 - 0 9 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pajak Wajib Pajak yang dimiliki
Nama WP : PT. BINA SAN PRIMA
Titan Center Lt.4 Jl. Boelevard Bintaro, Bintaro Jaya Sektor VII Blok
Alamat WP : Pondok Jaya, Pondok Aren , Tangerang Banten 15224

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

Pembayaran PPn atas
PPh Pasal 22 Pembayaran sekaligus (100 %) porsi DAU atas
4 1 1 2 1 1 9 0 0 Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan, Belanja Bahan Obat-
Obatan, Obat Emergency Non Bedah RSUD Kalabahi TA. 2015
oleh PT. Bina SAN PRIMA

Tahun
2 0 1 4
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Beri tanda silang satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilang : Tiga Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus
Diisi dengan Rupiah penuh Tujuh Rupiah

Rp. 3,789,707

Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Kalabahi, 15 Desember 2015
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………. NURFIAH MINGGELE

Bendahara RSUD Kalabahi
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
 LEMBAR
1
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Untuk arsip WP

(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP : 0 1 - 5 8 8 - 7 2 5 - 0 - 0 9 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pajak Wajib Pajak yang dimiliki
Nama WP : PT. BINA SAN PRIMA
JL. Purnawarman No.47- Bandung
Alamat WP :

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

Pembayaran PPh atas
PPh Pasal 22 Pembayaran sekaligus (100 %) porsi DAU atas
4 1 1 1 2 2 9 0 0 Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan, Belanja Bahan Obat-
Obatan, Obat Emergency Non Bedah RSUD Kalabahi TA. 2015
oleh PT. Bina SAN PRIMA

Tahun
2 0 1 5
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Beri tanda silang satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilan : # Enam Puluh Sembilan Ribu Seratus Dua Belas Rupiah #
Diisi dengan Rupiah penuh

Rp. 69,112

Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Kalabahi, 15 Desember 2015
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………. NURFIAH MINGGELE

Bendahara RSUD Kalabahi
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
 LEMBAR
2
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Untuk KPP melalui KPKN

(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP : 0 1 - 5 8 8 - 7 2 5 - 0 - 0 9 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pajak Wajib Pajak yang dimiliki
Nama WP : PT. BINA SAN PRIMA
JL. Purnawarman No.47- Bandung
Alamat WP :

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

Pembayaran PPh atas
PPh Pasal 22 Pembayaran sekaligus (100 %) porsi DAU atas
4 1 1 1 2 2 9 0 0 Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan, Belanja Bahan Obat-
Obatan, Obat Emergency Non Bedah RSUD Kalabahi TA. 2015
oleh PT. Bina SAN PRIMA

Tahun
2 0 1 5
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Beri tanda silang satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilan : # Enam Puluh Sembilan Ribu Seratus Dua Belas Rupiah #
Diisi dengan Rupiah penuh

Rp. 69,112

Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Kalabahi, 15 Desember 2015
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………. NURFIAH MINGGELE

Bendahara RSUD Kalabahi
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
 LEMBAR
3
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Untuk dilaporkan

(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK oleh WP ke KPP

NPWP : 0 1 - 5 8 8 - 7 2 5 - 0 - 0 9 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pajak Wajib Pajak yang dimiliki
Nama WP : PT. BINA SAN PRIMA
JL. Purnawarman No.47- Bandung
Alamat WP :

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

Pembayaran PPh atas
PPh Pasal 22 Pembayaran sekaligus (100 %) porsi DAU atas
4 1 1 1 2 2 9 0 0 Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan, Belanja Bahan Obat-
Obatan, Obat Emergency Non Bedah RSUD Kalabahi TA. 2015
oleh PT. Bina SAN PRIMA

Tahun
2 0 1 5
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Beri tanda silang satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilan : # Enam Puluh Sembilan Ribu Seratus Dua Belas Rupiah #
Diisi dengan Rupiah penuh

Rp. 69,112

Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Kalabahi, 15 Desember 2015
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………. NURFIAH MINGGELE

Bendahara RSUD Kalabahi
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
 LEMBAR
4
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Untuk Bank Persepsi

(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Kantor Pos & Giro

NPWP : 0 1 - 5 8 8 - 7 2 5 - 0 - 0 9 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pajak Wajib Pajak yang dimiliki
Nama WP : PT. BINA SAN PRIMA
JL. Purnawarman No.47- Bandung
Alamat WP :

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

Pembayaran PPh atas
PPh Pasal 22 Pembayaran sekaligus (100 %) porsi DAU atas
4 1 1 1 2 2 9 0 0 Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan, Belanja Bahan Obat-
Obatan, Obat Emergency Non Bedah RSUD Kalabahi TA. 2015
oleh PT. Bina SAN PRIMA

Tahun
2 0 1 5
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Beri tanda silang satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilan : # Enam Puluh Sembilan Ribu Seratus Dua Belas Rupiah #
Diisi dengan Rupiah penuh

Rp. 69,112

Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Kalabahi, 15 Desember 2015
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………. NURFIAH MINGGELE

Bendahara RSUD Kalabahi
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian
 LEMBAR
5
SURAT SETORAN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI Untuk arsip Wajib Pajak

(SSP)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK atau Pihak Lain

NPWP : 0 1 - 5 8 8 - 7 2 5 - 0 - 0 9 2 - 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pajak Wajib Pajak yang dimiliki
Nama WP : PT. BINA SAN PRIMA
JL. Purnawarman No.47- Bandung
Alamat WP :

MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran :

PPh Pasal 22 Pembayaran sekaligus (100 %) porsi DAU atas

4 1 1 1 2 2 9 0 0 Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan, Belanja Bahan Obat-
Obatan, Obat Emergency Non Bedah RSUD Kalabahi TA. 2015
oleh PT. Bina SAN PRIMA

Tahun
2 0 1 5
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Beri tanda silang satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai dengan Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran Terbilan : # Enam Puluh Sembilan Ribu Seratus Dua Belas Rupiah #
Diisi dengan Rupiah penuh

Rp. 69,112

Diterima oleh Bank Persepsi/Kantor Pos dan Giro Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal Kalabahi, 15 Desember 2015
Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : …………………………. NURFIAH MINGGELE

Bendahara RSUD Kalabahi
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
Diisi sesuai buku petunjuk pengisian