a. Perhitungan dan kelengkapan perwabku dan Kelengkapan Pengajuan UP.

DEPARTEMEN :
UNIT ORGANISASAI :
SATKER :

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA UP / TUP

No. KEGIATAN DAN MAK URAIAN JENIS PENGELUARAN JUMLAH BIAYA

Jumlah

..............................,..............................20....
Atasan Langsung Bandahara
(Kuasa Pengguna Anggaran )

T. Tangan

.........Nama Jelas.......
b. Kelengkapan Perwabku GUP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 04 / I / 2011

1. Nama Satuan Kerja : POLRESTA BANDUNG TIMUR

2. Kode Satuan Kerja : 646151
3. Tanggal / No. DIPA : 31 Desember 2010 / 0002.0/060.01-01/-/2011
4. Sub Kegiatan : 00256
5 Klasifikasi Belanja : 523121 / Perbaikan Peralatan Kantor

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Polresta Bandung Timur
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut
:

BUKTI
No AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH
Tanggal Nomor

1. 523121 CV. ANEKA PEMELIHARAAN 16-01-2011 04/I/2011 500.000,-

SPLIT AC

JUMLAH 500.000,-
Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satker POLRESTA
BANDUNG TIMUR untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Bandung, 16 Januari 2011
KAPOLRESTA BANDUNG TIMUR
SELAKU
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. BATARA GURU

AKBP NRP 54050075
 KUITANSI UP/ GUP

T.A : 2011
Nomor Bukti : 004/ I / 2011
Mak : 523121

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Jumlah uang : Rp. 500.000,-

Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran Pemeliharaan Split AC Satker Polresta Bandung Timur.

Bandung, 16 Januari 2011

Jabatan Penerima Uang
Tanda Tangan dan Stempel

( SULE )
Setuju dan lunas dibayar Tgl 16-01-2011
Bendahara Pengeluaran

DJUARIMAN
NOSIS 1107024004
Barang / pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab

SANTIAJI
PENDA NIP 030202764
 Tgl 16 Januari 2011

KEPADA
Yth. KAPOLRESTA BDG TIMUR
Di
Bandung
FAKTUR NO 03/ I / 2011

Banyaknya NamaBarang Harga @ Rp Jumlah

3 Buah Isi Freon 150.000,- 450.000,-

Service 50.000,- 50.000,-

Total Rp 500.000,-

Hormat kami

CV. ANEKA

SULE
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
SURAT PERINTAH MEMBAYAR
Tanggal : 09 Februari 2011 Nomor : 0000
Kuasa Bendahara Umum Negara KPPN Bandung I
Agar melakukan pembayaran sebesar Rp. 500.000,-
Lima Ratus Ribu Rupiah
Cara Bayar 2 Bank Giro Tahun Anggaran : 2011
Dasar Pembayaran Kalsifikasi Balanja : 523121 KP/KD/DK/TP/DS
Fungsi,Sub Fungsi, program 01.01.09 KD
Satker Unit Organisasi Lokasi
646151 060.01 0251
Polresta Bandung Timur

Jenis Pembayaran : 1 Pengeluaran Anggaran

Sifat Pembayaran : 1 Dana Uang Persediaan

Suber Dana/ Sumber Penarikan : 01.0 RM/RM

Keg. Sub Keg/ MAK Jumlah Uang Lem/Unit/Lok/MAP Jumlah Uang

0000.00256.523121 500.000,-

Jumlah Pengeluaran 500.000,- Jumlah Potongan -

500.000,-
Kepada : Bendahara Pengeluaran Polresta Bandung Timur
NPWP : 00.411.957.4-429.000
Nomor Rek. : 0076.0109E-001
Bank / Pos : Bank Mandiri Cabang Bandung
Yaitu : Pembayaran Penggantian UP Untuk Pemeliharaan Split AC

Bandung, 09 Februari 2011

Kuasa Pengguna Anggaran

Drs. BATARA GURU

AKBP NRP 54050075
a. Kelengkapan Perwabku Pembayaran LS :

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT
POLRESTA BANDUNG TIMUR

SURAT PERINTAH KERJA

NO.POL : SPK / 1 / I / 2011

Pertimbangan : Dalam rangka tertib administrasi pelaksanaan pekerjaan pengadaan

barang di Polresta Bandung Timur, perlu diterbitkan Surat Perintah Kerja.
Dasar : 1. Kepres RI No. 80 Tahun 2003 Tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah.
2. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran ( DIPA ) Tahun 2011 Nomor :
0002.0/060.01/-/2010 Tanggal 31 Desember 2010 Satker Polresta
Bandung Timur.

DIPERINTAHKAN
Kepada : Rumah Makan TIGA BROTHER
Jl. Gedebage Selatan No. 157 Bandung
N0. Rekening 002.550.789.000 Pada Bank BRI Ujung Berung
Untuk : 1. Melaksanakan Pekerjaan Pengadaaan Makan Jaga Piket di Polresta
Bandung Timur sebesar Rp. 4. 185.000,-, dengan nilai sebesar Rp 4.
185.000,- Terbilang ( Empat Juta Seratus Delapan Puluh Lima Ribu
Rupiah).
2. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 31 hari kalender, terhitung
mulai tanggal 01 januari 2011 dan berakhir tanggal 31 januari 2011.
3. Pembayaran dilaksanakan setelah selesai pekerjaan yang dituangkan
dalam BAPP.
4. Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung
jawab.

Ditetapkan di : Bandung
Tanggal : 01 Januari 2011
KAPOLRESTA BANDUNG TIMUR

Dra. BATARA GURU

AKBP NRP. 54050075
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
POLRESTA BANDUNG TIMUR

SURAT - PESANAN
No. Pol. : SP/ 02 / I/ 2011/ P0LRESTA

DARI : KA POLRESTA NO USULAN PENGADAAN : 02/I/2011

BANDUNG TIMUR TGL USULAN PENGADAAN : 14 Januari 2011
KEPADA : CV BRONIS MANDIRI UNTUK KEBUTUHAN : Pemeliharaan
Gedung
MATA ANGGARAN : 523111
LAMPIRAN : -
NO. URAIAN SATUAN JUMLAH H A R G A
SATUA JUMLAH
N (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6
1. Cat Decoplus Galon 10 250.000 2.500.000
2. Roll Cat Buah 20 1.000.000
3. Tempat cat Buah 10 50.000 200.000
4. Cat kayu Merk aviant Buah 10 20.000 1.500.000
5. Kuas Buah 10 150.000 350.000
6. Aqua Frooof Buah 10 35.000 1.000.000
7. Tripleks Lembar 50 100.000 3.250.000
8. Kayu kaso Batang 100 5.000.000
9. Semen Sak 20 65.000 2.200.000
10. Pasir Kubik 5 50.000 2.500.000
11. Keramik Asia tile Kotak 60 100.000 10.500.000
12. Ongkos upah tukang 500.000 4.800.000
175.000
Jumlah Rp. 34.800.000

SYARAT-SYARAT

1. Franco : Polresta Bandung Timur

2. Waktu Pembayaran : 17 Januari 2010 setelah barang diterima dalam keadaan baik
3. Waktu Penyerahan : Saat setelah menerima SPK
4. Bilamana waktu penyerahan dilampaui, maka penjual akan dikenakan hukuman denda
sebanyak minimum 0,5 % dan maximum 5 % dari harga setiap hari.
5. Bilamana barang-barang yang diserahkan tidak sesuai/tidak memenuhi syarat dari SP
ini, PEMESAN berhak menolaknya dan harus diganti oleh penjual atau mengambil
tindakan lain sesuai peraturan pemerintah yang beerlaku kecuali jika untuk hal tersebut
di atas PEMESAN telah memberi persetujuan.

Yang bertanda tangan dibawah BANDUNG, 14 JANUARI 2011

ini menyatakan persetujuan atas KAPOLRESTA BANDUNG TIMUR
persaratan atas SP ini Tanda
Tangan.

Drs. BATARA GURU

FANDI/ CV. BRONIS MANDIRI AKBP NRP 54050075
Alamat : JL. Ujung Berung No. 3
Bandung
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : 06 / II / 2011

1. Nama Satuan Kerja : POLRESTA BANDUNG TIMUR

2. Kode Satuan Kerja : 646151
3. Tanggal / No. DIPA : 31 Desember 2009 / 0002.0/060.01-01/-/2010
4. Sub Kegiatan : 00942
5 Klasifikasi Belanja : 5211 / Belanja Barang Operasional

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Polresta Bandung Timur
menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar
lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai
berikut :

BUKTI
No AKUN PENERIMA URAIAN JUMLAH
Tanggal Nomor

1. 521112 RM Tiga Bro Pembayaran 31-01-2011 06/I/2010 4.185.000,-

Langsung
Pengadaan
Makan Jaga
Kawal Bulan
Januari 2011

JUMLAH 4.185.000,-
Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satker POLRESTA
BANDUNG TIMUR untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bandung, 1 Pebruari 2011

KAPOLRESTA BANDUNG TIMUR

SELAKU
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. BATARA GURU

AKBP NRP 54050075
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
POLRESTA BANDUNG TIMUR

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : BAPP/ 01 / I / 2011

Pada hari ini SENIN Tanggal 31 JANUARI Tahun 2011 kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Drs. BATARA GURU

Pangkat/Nip : AKBP/54050075
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dan selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2 Nama : IRPAN
Pangkat/Nip : -
Jabatan : PIMPINAN RM. TIGA BROTHER

Dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perintah Kerja No. : SPK / 01 / I / 2011 Tanggal 01 Januari 2011 dengan
ini menyatakan :

Pasal 1
1. Pihak Kedua telah menyelesaikan pekerjaan Pengadaan makan jaga piket untuk
anggota Polresta Bandung Timur telah mencapai penyelesaian 100 %.
2. Pihak Kesatu telah menerima penyelesaian pekerjaan Pengadaan makan jaga piket
untuk anggota Polresta Bandung Timur di Polresta Bandung Timur yang telah
mencapai penyelesaian 100 %.

Pasal 2
Penyelesaian seluruh pekerjaan telah sesuai dengan Surat Perintah Kerja No.: SPK/ 01 /
I/ 2011 Tanggal 01 Januari 2011.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap empat untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang menyerahkan
An. KAPOLRESTA BANDUNG TIMUR PIHAK KE-II
KABAG OPS

SUKARTA IRPAN
KOMPOL NRP. 67090045 PIMPINAN RM.TIGA BROTHER
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
POLRESTA BANDUNG TIMUR

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BASTB / 01 / I / 2011

Pada hari ini SENIN Tanggal 31 JANUARI Tahun 2011 kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : Drs. BATARA GURU

Pangkat/Nip : AKBP/54050075
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dan selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2 Nama : IRPAN
Pangkat/Nip : -
Jabatan : PIMPINAN RM. TIGA BROTHER

Dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perintah Kerja No. : SPK / 01 / I / 2011 Tanggal 01 Januari 2011 dengan
ini menyatakan :

Pasal 1
3. Pihak Kedua telah menyelesaikan pekerjaan Pengadaan makan jaga piket untuk
anggota Polresta Bandung Timur telah mencapai penyelesaian 100 %.

4. Pihak Kesatu telah menerima pekerjaan Pengadaan makan jaga piket untuk
anggota Polresta Bandung Timur di Polresta Bandung Timur yang telah mencapai
penyelesaian 100 %.

Pasal 2
Penyelesaian seluruh pekerjaan telah sesuai dengan Surat Perintah Kerja No.: SPK/ 01 /
I/ 2011 Tanggal 01 Januari 2011.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap empat untuk
dipergunakan seperlunya.

Yang menyerahkan
An. KAPOLRESTA BANDUNG TIMUR PIHAK KE-II
KABAG OPS

SUKARTA IRPAN
KOMPOL NRP. 67090045 PIMPINAN RM.TIGA BROTHER
 RINGKASAN KONTRAK
Untuk Kegiatan yang dananya berasal dari Rupiah Murni
0002.0/060-01.1/-/2009,
1. Nomor dan tanggal DIPA
31 Desember 2008
2. Kode Kegiatan/Sub Kegiatan/MAK
3. Nomor dan Tanggal SPK
4. Nama Kontraktor / perusahaan
5. Alamat Kontraktor
6. Nilai SPK / Kontrak
7. Uraian dan Volume Pekerjaan
8. Cara Pembayaran
9. Jangka Waktu Pelaksanaan
10. Tanggal Penyelesaian Pekerjaan
11. Jangka Waktu Pemeliharaan
12. Ketentuan Sanksi
Catatan :
Apabila terjadi Adendum Kontrak,
Data kontrak agar disesuaikan
dengan perubahannya.
: 0002.0/060-01.1/-/2010, 31 Desember 2010
: 03.01.05.0002.00942.52112
: SPK/01/I/2011 Tanggal 01 Januari 2011
: Rumah MakanTIGA BRO
: JL.Gedebage Selatan No. 157 Bandung
Rp. 41.
: Rp. 4. 185.000,-
Terbilang : Empat Juta Seratus Delapan Puluh
Lima Ribu Rupiah )
: Pengadaaan makan jaga piket anggota Polresta
Bandung Ti mur sebanyak 279 kotak
: Sekaligus setelah selesai pekerjaan, ditransfer ke
Nomor Rekening : 002.550.289 pada Bank BRI
Cabang Ujung Berung.
: 01 s/d 31 Januari 2011
: 31 Januari 2011
: -
: Satu permil (1 0/00) setiap hari keterlambatan dan
setingi-tingginya 5% dari nilai keseluruhan.
Bandung, 31 Januari 2011
KAPOLRESTA BANDUNG TIMUR
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Drs. BATARA GURU
AKBP NRP 54050075
Nama Satuan Kerja : Polresta Bandung Timur
Kode Satuan Kerja : 646151
Tanggal / No. DIPA : 0002.0/060.01-01/-/2010
Sub Kegaiatan : 00942 Penyelenggaraaan Turjawali
Klasifikasi Belanja : 5211 Belanja makan jaga piket

SURAT PERNYATAAN SPM LS

Nomor : SPM-LS/01/I/2011

Sehubungan dengan SPM-LS yang diajukan :

a. Kepada KPPN di: BANDUNG I
b. Tanggal : 1 Februari 2011
c. Sebesar : Rp. 4.185.000
Terbilang : Empat Juta Seratus Delapan Puluh Lima Ribu
Rupiah
d. Untuk Pembayaran : Pengadaan makan jaga piket anggota Polresta Bandung
Timur
e. Kepada : Rumah Makan Tiga Brother
f. Berdasarkan SPK : Nomor : SPK / 01 / I / 2010 Tanggal 1 Januari 2011

Dengan ini kami menyatakan bahwa penunjukan pelaksanaan pekerjaan tersebur telah
dilaksanakan sesuai dengan ketetntuan dalam keputusan presiden Nomor 80 tahun 2003
(beserta dengan perubahannya) dan bertanggung jawab penuh atas kebenaran material
serta akibat yang timbul dari pelaksanaan kegiatan dimaksud dengan cara : Penunjukan
Langsung

Demikian surat pernyataan ini untuk melengkapi SPM-LS untuk Satker kami.

Bandung, 1 Februari 2011

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Drs. BIMA
KOMPOL NRP.65010275
 KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG (LS)

TA. : 2011
NO BUKTI : 01/I/2011
MAK : 521112

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kapolresta Bandung Timur

Satker Polresta Bandung Timur

Jumlah Uang : Rp. 4.185.000,-

Terbilang : ( Empat Juta Seratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah )

Untuk Pembayaran : Makan jaga piket bulan Januari 2011

Bandung, 31 Januari 2011

RM TIGA BROTHER

IRPAN
PIMPINAN

Setuju Dibayar

An. KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. BATARA GURU

AKBP NRP. 54050075
Kelengkapan pertanggungjawaban
lembur
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA BANDUNG TIMUR

SURAT – PERINTAH

Nomor : Sprint / / II / 2011

Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan Dinas Polres Kota Bandung Timur dipandang perlu
mengeluarkan Surat Perintah ini.

Dasar : 1. Dipa Polresta Bandung Timur TA. 2011.

2. Rencana Kerja Polresta Bandung Timur TA.2011.

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. PENDA TK I ANTAREJA NIP 030202765

KASUBBAG REN POLRESTA BANDUNG TIMUR
2. PENGATUR TK I TOGOG NIP 030202770
BANUM POLRESTA BANDUNG TIMUR
Untuk : 1. Melaksanakan Kerja Lembur dalam rangka pembuatan Lakip Polres Bandung
Timur
TA. 2010
2. Pelaksanaan lembur tanggal 3 s.d. 7 Januari 2011 setelah pelaksanaan
tugas pokok mulai pukul 15.00 wib s.d. 17.00 wib.
3. Melaksanakan Perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab.
4. Melaporkan Pelaksanaan Tugas kepada Kapolresta Bandung Timur.

Selesai. :

Dikeluarkan di : Bandung
Pada Tanggal : 02 Januari 2011
KAPOLRESTA BANDUNG TIMUR

Drs. BATARA GURU

AKBP NRP 54050075

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT
RESOR KOTA BANDUNG TIMUR

DAFTAR HADIR LEMBUR PNS

BULAN JANUARI 2011

TANGGAL
NO NAMA PANGKAT JUMLAH
3 4 5 6 7

1 ANTAREJA PENDA TK I X X X X X 5 HARI

2 TOGOG PENGTU X X X X X 5 HARI

JUMLAH 10 HARI

Bandung, Februari 2011

KAPOLRESTA BANDUNG TIMUR

Drs. BATARA GURU

AKBP NRP. 54050075
 DAFTAR PERHITUNGAN UANG LEMBUR PNS
BULAN JANUARI 2011

KEHADIRAN UANG MAKAN UANG PPH

NO NAMA PANGKAT GOL. JUMLAH JUMLAH TANDA
KERJA (Rp) LEMBUR 5%
KOTOR DITERIMA TANGAN
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7

1 ANTAREJA PENDA TK I III B 5 HARI 15.000 9.000 120.000 6.000 114.000 1. …………..

2 TOGOG STAF II D 5 HARI 15.000 9.000 120.000 - 120.000 2. ………….

JUMLAH 10 HARI 30.000 18.000 240.000 6.000 234.000

Bandung, Februari 2011

BENDAHARA PENGELUARAN PAUR GAJI

DJUARIMAN DIDIN SAMSUDIN,SE

NOSIS 1107024004 NOSIS 1107024003

MENGETAHUI,
KAPOLRESTA BANDUNG TIMUR
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. BATARA GURU

AKBP NRP 54050075