PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK

SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)

TAHUN ANGGARAN 2021

Nomor SPM : 005

KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH Potongan-potongan :

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK Uraian (No. Rekening)

No.
Supaya menerbitkan SP2D kepada :

SKPD : Dinas Kesehatan 1

Jumlah Potongan

Dibayarkan Kepada : 2 Perusahaan (Terlampir) Informasi : (tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)

No. Uraian (No. Rekening)

No. Rekening Bank : TERLAMPIR No Rek. TERLAMPIR A/N TERLAMPIR
1
Jumlah
NPWP : 96.184.939.5-419.000
Jumlah SPM
Dasar Pembayaran/ No. : 29.01/01.0/000001/1.02.0.00.0.00.01.00/M/1/20
SPD 21;
29.01/01.0/000001/1.02.0.00.0.00.01.00/M/3/20 Uang sejumlah : Tujuh Juta Seratus Dua Belas Ribu Seratus Rupia
21;

Untuk Keperluan : Pembayaran Tagihan Belanja Internet Bulan April 2021 -

Sub Kegiatan Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber Daya
Air dan Listrik

DPA No.5-1.02.01.2.08
Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintahan
Daerah
Kode Rek. Uraian Jumlah
Jumlah Diminta Rp 7.112.100,00
1.02.01.2.08.02 Penyediaan Jasa Komunikasi, Sumber 7,112,100.00
Daya Air dan Listrik Jumlah Potongan Rp 0,00
5.1.02.02.01.0063 Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV 7,112,100.00
Berlangganan Jumlah Bersih Rp 7.112.100,00
Jumlah SPP yang Diminta 7,112,100.00

Terbilang : Tujuh Juta Seratus Dua Belas Ribu Seratus Rupiah

Nomor SPP : 0051/Dinkes/SPP-LS/IV/2021 Tanggal SPP : 08-04-

2021

Semua bukti - bukti pendukung untuk belanja ini, telah diuji dan dinyatakan memenuhi
persyaratan untuk dilakukan pembayaran atas beban APBD, selanjutnya bukti - bukti
pendukung dimaksud disimpan dan ditatausahakan oleh Pejabat Penandatangan SPM
Kebenaran perhitungan dan isi yang tertuang dalam SPM ini menjadi tanggung jawab
Pejabat Penandatangan SPM

SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD
SIMRAL 16-06-2021
N LEBAK
PM)

Format : SPM-LS
Nomor SPM : 0051/Dinkes/SPM.LS/IV/2021

Jumlah Ket.

Rp
Rp 0,00

urangi jumlah pembayaran SPM)

Jumlah Ket.

Rp
Rp 0,00

Rp 7.112.100,00

Seratus Dua Belas Ribu Seratus Rupiah

7.112.100,00
0,00
7.112.100,00

RANGKASBITUNG, 08-04-2021
Pengguna Anggaran

Triatno Supiyono, S.IP
NIP. 196404301985121001

epala SKPD
Hal 1 / 1
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Nomor : /Dinkes/SPP-LS/VIII/2021

LANGSUNG BARANG DAN JASA

SPP - LS
1. Nama SKPD / Unit Kerja : Puskesmas Malingping

2. Kode dan Nama Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 - Operasional Pelayanan Puskesmas

3. Nama Pengguna Angaran / Kuasa Pengguna

: Triatno Supiyono, S.IP
Anggaran
4. Nama PPTK : Drg. Yogi Wiguna
5. Nama Bendahara Pengeluaran / Bendahara
: Adiba Perwirasari, Amd Keb
Pengeluaran Pembantu
6. NPWP Bendahara Pengeluaran / Bendahara
: 66.356.849.1-419.000
Pengeluaran Pembantu
7. Nama Bank : Nama Bank / lebih Dari 1 Terlampir
6. Nomor Rekening Bank : No rek / lebih dari 1 terlampir

Pembayaran Perjalanan Dinas Bulan Juli dan Agustus 2021/ Sub Kegiatan
9. Untuk Keperluan :
Operasional Pelayanan Puskesmas

10. Dasar Pengeluaran : 29.01/01.0/00000/1.02.0.00.01.00/M/1/2021 1/5/2021

: 29.01/01.0/00000/1.02.0.00.01.00/M/3/2021 3/25/2021

: 29.01/01.0/00000/1.02.0.00.01.00/M/6/2021 6/25/2021

Sebesar : Rp. 132.015.000 ( Seratus Tiga Puluh Dua juta Lima Belas Ribu
:
Rupiah)

No Uraian

I SPD
1 05-01-2021 29.01/01.0/000001/1.02.0.00.0.00.01.00/M/1/2021 236,186,000
2 25-03-2021 29.01/01.0/000001/1.02.0.00.0.00.01.00/M/3/2021 236,186,000
3 25-06-2021 29.01/01.0/00000/1.02.0.00.01.00/M/6/2021 132,562,625
JUMLAH 604,934,625
II SP2D
1
2
3
4
5
6
JUMLAH -
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP ini.

RANGKASBITUNG, 31-08-2021
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Drg.YOGI WIGUNA EVA OKTAVIANI, a.Md.Keb

NIP. 198807932019031002 NIP. 198610042010012005
Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK - SKPD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
LANGSUNG (SPP-LS) BARANG DAN JASA
Nomor : /Dinkes/SPP-LS/VIII /2021

TAHUN ANGGARAN 2021

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

No. Kode Rekening Uraian Nilai Rupiah

Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat

1. 5-1.02.02.2.02 Daerah Kabupaten/Kota
1.1 132,015,000.00
1 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas
1.1.1 5.1.02.01.01.0001 Belanja Perjalanan Dinas Biasa 132,015,000
TOTAL 132,015,000.00

Terbilang : Seratus Tiga Puluh Dua Juta Lima belas Ribu Rupiah

Mengetahui/Menyetujui, RANGKASBITUNG, 31-08-2021

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Triatno Supiyono, S.IP EVA OKTAVIANI, a.Md.Keb

NIP. 196404301985121001 NIP. 198610042010012005
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
(SPP-LS-BARANG DAN JASA)
Nomor : /Dinkes/SPP-LS/VIII/2021
SKPD : Dinas Kesehatan
Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Nomor DPA : 1.02.02.2.02.33
Tanggal : 8/31/2021
Program : PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kegiatan : Penyediaan layanan kesehatan untuk UKM dan UKP rujukan tingkat daerah Kabupaten/Kota
Tahun Anggaran : 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan pada Pemerintah PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN
LEBAK, menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran
kepada yang berhak menerima, dengan perincian sebagai berikut :

Pajak Dipungut
No.
Kode Rekening Uraian/Nama Rekening Penerima Tanggal Jumlah Jumlah Total
Kontrak
PPh PPn

Operasional Pelayanan
1.02.02.2.02.33 132,015,000
Puskesmas
30-08-2021 132,015,000
Belanja Perjalanan Dinas Terlampir
5.1.02.04.01.0001
Biasa

TOTAL 132,015,000.00

Terbilang : Seratus Tiga Puluh Dua Juta Lima Belas Ribu Rupiah

Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Dinas Kesehatan PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
untuk kelengkapan Administrasi dan Keperluan Pemeriksaan Aparat Pengawas Fungsional.

RANGKASBITUNG,31-08-2021
Pengguna Anggaran

Triatno Supiyono, S.IP

NIP. 196404301985121001

SIMRAL 16-06-2021 Hal 3

Hal 3
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
(SPP-LS-BARANG DAN JASA)
Nomor : /Dinkes/SPP-LS/VIII/2021
TAHUN ANGGARAN 2021

SPP DALAM PROSES PENCAIRAN SP2D

1
2
JUMLAH

RANGKASBITUNG, 31-08-2021
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

Drg. Yogi Wiguna EVA OKTAVIANI, a.Md.Keb

NIP.198807032019031002 NIP. 198610042010012005

16/06/2021 20.53.03
 P
e
j
a
EBAK b
a
t

P
e
l
a
k
s
D a
n
a

T
e
k
n
i
31-08-2021 s
luaran K
e
g
i
a
t
a.Md.Keb a
0012005 n

Hal 4
 DAFTAR PENERIMAAN PERJALANAN DINAS
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL PUSKESMAS RAWAT INAP MALINGPING (DAK Non Fisik)
TAHUN ANGGARAN 2021

PAJAK
NAMA JUMLAH YANG
NO PENERIMA NO. REKENING NPWP Nominal (Rp.)
BANK PPN PPH 21 PPH 22 PPH 23 Rest. DITERIMA

1 Desti Widianti, Amd Keb 0079455148100 BJB 72.717.724.8-419.000 7,068,000 7,068,000

2 Iin Mutmainah 0079417480101 BJB 75.110.071.0-419.000 7,476,000 7,476,000

3 Dewi Susanti, Amd.Keb 0079466751100 BJB 72.710.867.2-419.000 6,816,000 6,816,000

4 Elis Nurlaelasari, S.ST 0079188931100 BJB 66.355.328.7-419.000 2,136,000 2,136,000

5 Ayu Marlina Amd.Keb 0079465623100 BJB 72.717.817.0-419.000 2,136,000 2,136,000

6 Yulianti, SST 0079457272100 BJB 76.508.109.6-419.000 7,460,000 7,460,000

7 Enong Umamah, AMd.Keb 0079470708100 BJB 66.323.236.1-419.000 7,844,000 7,844,000

8 Karnah Amd.Keb 0092861961100 BJB 84.855.033.1-419.000 5,943,000 5,943,000

9 Iis Sopiah, STR.Keb 0079597538101 BJB 35.881.525.6-419.000 1,780,000 1,780,000

10 Selpi Anggraeni, SST 79416193100 BJB 72.432.913.1- 419.000 5,992,000 5,992,000

11 Rohanah, AMd.Keb 0079204382100 BJB 66.542.155.8-419.000 3,247,000 3,247,000

12 Intan Permatasari 0089111171100 BJB 86.219.362.0-419.000 8,544,000 8,544,000

13 nurleni 0113748036100 BJB 82.810.293.9-419.000 8,504,000 8,504,000

14 Sri Siti Munigar 0079456421100 BJB 66.356.849.1-419.000 9,200,000 9,200,000

15 Irna Sinulingga 0113122099100 BJB 41.255.664.9-419.000 4,450,000 4,450,000

16 Mianati Nahdiyah ,AM.Keb 0079473073100 BJB 66.334.057.8-419.000 3,560,000 3,560,000

 PAJAK
NAMA JUMLAH YANG
NO PENERIMA NO. REKENING NPWP Nominal (Rp.)
BANK PPN PPH 21 PPH 22 PPH 23 Rest. DITERIMA

17 Yanti Sri Andriyanti, S.ST 0060565864100 BJB 35.928.445.2-419.000 19,044,000 19,044,000

18 Heti Patmawati,Amd Kep 0079443956100 BJB 72.614.478.541.9-000 5,696,000 5,696,000

19 Kuswara Arief Nugraha, Amd Kep 0079443867101 bjb 72.592.265.2-419.000 13,695,000 13,695,000

20 Trisnani 0193210109794 BJB 34.550.133.2-419.000 1,424,000 1,424,000

JUMLAH 132,015,000 132,015,000

Rangkasbitung, 31 Agustus 2021

Mengetahui, Pejabat Pelaksana Lunas Dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

Juju Suardi, SKM,M.Mkes Drg. Yogi Wiguna Adiba Perwirasari, Amd.Keb

NIP. 19640511 198803 1 007 NIP. 198807032019031002 NIP. 19880528 201704 2 001
 DAFTAR PENERIMAAN PERJALANAN DINAS
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL PUSKESMAS RAWAT INAP MALINGPING (DAK Non Fisik)
TAHUN ANGGARAN 2021

PA
NAMA
NO PENERIMA NO. REKENING NPWP Nominal (Rp.)
BANK PPN

1 Desti Widianti, Amd Keb 0079455148100 BJB 72.717.724.8-419.000 7,068,000

2 Iin Mutmainah 0079417480101 BJB 75.110.071.0-419.000 7,476,000

3 Dewi Susanti, Amd.Keb 0079466751100 BJB 72.710.867.2-419.000 6,816,000

4 Elis Nurlaelasari, S.ST 0079188931100 BJB 66.355.328.7-419.000 2,136,000

5 Ayu Marlina Amd.Keb 0079465623100 BJB 72.717.817.0-419.000 2,136,000

6 Yulianti, SST 0079457272100 BJB 76.508.109.6-419.000 7,460,000

7 Enong Umamah, AMd.Keb 0079470708100 BJB 66.323.236.1-419.000 7,844,000

8 Karnah Amd.Keb 0092861961100 BJB 84.855.033.1-419.000 5,943,000

9 Iis Sopiah, STR.Keb 0079597538101 BJB 35.881.525.6-419.000 1,780,000

10 Selpi Anggraeni, SST 79416193100 BJB 72.432.913.1- 419.000 5,992,000

11 Rohanah, AMd.Keb 0079204382100 BJB 66.542.155.8-419.000 3,247,000

12 Intan Permatasari 0089111171100 BJB 86.219.362.0-419.000 8,544,000

13 nurleni 0113748036100 BJB 82.810.293.9-419.000 8,504,000

14 Sri Siti Munigar 0079456421100 BJB 66.356.849.1-419.000 9,200,000

15 Irna Sinulingga 0113122099100 BJB 41.255.664.9-419.000 4,450,000

16 Mianati Nahdiyah ,AM.Keb 0079473073100 BJB 66.334.057.8-419.000 3,560,000

17 Yanti Sri Andriyanti, S.ST 0060565864100 BJB 35.928.445.2-419.000 19,044,000

18 Heti Patmawati,Amd Kep 0079443956100 BJB 72.614.478.541.9-000 5,696,000

19 Kuswara Arief Nugraha, Amd Kep 0079443867101 bjb 72.592.265.2-419.000 13,695,000

20 Trisnani 0193210109794 BJB 34.550.133.2-419.000 1,424,000

JUMLAH 132,015,000
(DAK Non Fisik)

PAJAK
JUMLAH YANG
PPH 21 PPH 22 PPH 23 Rest. DITERIMA

7,068,000

7,476,000

6,816,000

2,136,000

2,136,000

7,460,000

7,844,000

5,943,000

1,780,000

5,992,000

3,247,000

8,544,000

8,504,000

9,200,000

4,450,000

3,560,000

19,044,000

5,696,000

13,695,000

1,424,000

132,015,000

Rangkasbitung, 31 Agustus 2021

Kabid Perbendaharaan
Kuasa BUD

SOBARI, S.IP, M.S.i

NIP. 19740413019980301005