PEMERINTAH KABUPATEN

KARANGANYAR

RSUD KAB. KARANGANYAR

TAHUN ANGGARAN 2021
SURAT BUKTI PENGELUARAN

Dibayarkan kepada : CV. WAHYU ADI

Uang sejumlah Rp. 57.000.000 Jumlah kotor (Rp) Pajak (Rp) Jumlah bersih (Rp)
lima puluh tujuh juta rupiah

Yaitu untuk pembayaran : Sewa Truk (Angkut Tabung O2) 57.000.000 PPN 5,181,818 50,781,818
PPh 1,036,364

Kode Rek RBA : 5.1.02.02.04.037.01

Uraian Anggaran RBA : Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Angkutan Barang
Kode Rek DPA : 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999
Karanganyar,
Yang berhak menerima
pembayaran

met. 10rb

SUPARJO
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis
Bendahara pengeluaran BLUD Kegiatan VIII

dr. Iwan Setiawan Adji, Sp. THT Suharsi, SE Jumali, SH

NIP. 19651019 199103 1 005 NIP. 197312312007012036 NIP. 19660606 198607 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN
KARANGANYAR
RSUD KAB. KARANGANYAR
TAHUN ANGGARAN 2021

SURAT BUKTI PENGELUARAN

Dibayarkan kepada : CV. WAHYU ADI

Uang sejumlah : Rp. 57.000.000 Jumlah kotor (Rp) Pajak (Rp) Jumlah bersih (Rp)
Lima Puluh Tujuh Juta Rupiah

Yaitu untuk pembayaran : Sewa Truk (Angkut Tabung O2) 57.000.000 PPN 5,181,818 50,781,818
PPh 1,036,364
Kode Rek RBA : 5.1.02.02.04.037.01
Uraian Anggaran RBA : Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Angkutan Barang
Kode Rek DPA : 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999
Karanganyar,
Yang berhak menerima
pembayaran

SUPARJO
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis
Bendahara pengeluaran BLUD Kegiatan VIII

dr. Iwan Setiawan Adji, Sp. THT Suharsi, SE Jumali, SH

NIP. 19651019 199103 1 005 NIP. 197312312007012036 NIP. 19660606 198607 1 001
 Jasa
mlah bersih (Rp)

-19

mlah bersih (Rp)

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA
Nomor : 027/0446/PPKom3/2021

Pada hari ini Senin tanggal enam belas Bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh
satu,yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama : Drs. Bina Febrianto, M.H
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
Pangkat /Golongan : Pembina (IV/a)
Alamat Jl. Laksda Yos Sudarso Bejen Karanganyar
Selaku Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Karanganyar 01 April 2021, Nomor :
027/241.25 Tahun 2021 Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2 Nama : SUPARJO
Jabatan : DIREKTUR CV. WAHYU ADI
Alamat : Tempel RT2 / RW 6, Popongan Karanganyar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Surat Pesanan
Nomor : 027/0445/PPKom3/2021
Tanggal : 17 Juli 2021
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan :
Nomor : 027/
Tanggal : 16 Agustus 2021
Dengan ini kedua belah pihak telah setuju dan bersepakat untuk melakukan serah terima
hasil pekerjaan sebagai berikut :

Harga Satuan Jumlah Harga

No Urain jml Satuan
(Rp) (Rp)
1 Sewa Truk (Angkut Tabung O2) 57 RITASE 1,000,000 57,000,000

Jumlah 57,000,000
Harga sudah termasuk pajak yang berlaku

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut diatas kemudian
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. WAHYU ADI

Drs. Bina Febrianto, M.H SUPARJO

NIP. 196702211997031004 DIREKTUR
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPARJO
No.identitas :
Alamat :
Pekerjaan :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan Sewa truk untuk
pengangkutan tabung O2 dan antri pengisian. pada RSUD Kabupaten Karanganyar dengan ini
menyatakan bahwa:

1 Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN):

2 Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Kabupaten Karanganyar dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3 Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4 Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Karanganyar, 15 Juli 2021

CV. WAHYU ADI

SUPARJO
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/
Pada hari ini Senin tanggal enam belas Bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh
satu,yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Atik Pujihastuti Ningtyas, SKM

NIP : 196406221989032007
Jabatan : Pelaksana Keperawatan pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Karanganyar, selaku Ketua Panitia Pemeriksa
Hasil Pekerjaan

2. Nama : Joko Siswanto, SE

NIP : 196509091993031009
Jabatan : Staf Tata Usaha pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Karanganyar, selaku Sekretaris Panitia
Pemeriksa Hasil Pekerjaan

3. Nama : Tri Sambodo

NIP : 196603291987031005
Jabatan : Staf Kesling pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Karanganyar, selaku Anggota Panitia Pemeriksa Hasil
Pekerjaan

Berdasarkan dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Karanganyar , Nomor :

027/150.25 Tahun 2019 telah dilaksanakan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan Belanja
Sewa Kendaraan Bermotor Angkutan Barang berupa :

Barang / jasa tersebut sebagai berikut :

Harga Satuan Jumlah Harga
No Nama Barang jml Satuan
(Rp) (Rp)
1 Sewa Truk (Angkut Tabung O2) 57 RITASE 1,000,000.00 57,000,000

2 -.00 - -.00 -.00 -

3 -.00
- -.00 -.00 -

4 -.00
- -.00 -.00 -

5 -.00
- -.00 -.00 -

6 -.00
- -.00 -.00 -

7 -.00
- -.00 -.00 -

8 -.00
- -.00 -.00 -
 9 -.00
- -.00 -.00 -

10 -.00
- -.00 -.00 -

11 -.00
- -.00 -.00 -

12 -.00
- -.00 -.00 -

13 -.00
- -.00 -.00 -

Jumlah 57,000,000
Harga sudah termasuk pajak yang berlaku
Terbilang :
lima puluh tujuh juta rupiah
Yang dikerjakan oleh CV. WAHYU ADI, Alamat: Tempel RT2 / RW 6, Popongan Karanganyar
berdasarkan Surat Perintah Kerja nomor 027/0445/PPKom3/2021, Tanggal 17 Juli 2021.

Setelah dilakukan pemeriksaan/penilaian hasil pekerjaan di lapangan maka Panitia Pemeriksa

Hasil Pekerjaan berkesimpulan sebagai berikut:
1. Penyedia Barang/Jasa telah melaksanakan pekerjaan dimaksud dengan baik sesuai
dengan spesifikasi dalam kontrak sebagaimana tersebut diatas.
2. Hasil pemeriksaan kondisi fisik pekerjaaan telah mencapai 100 %
3. Berdasarkan penilaian hasil pekerjaan tersebut, maka pelaksanaan pekerjaan Belanja
Sewa Kendaraan Bermotor Angkutan Barang Yang dilakukan oleh CV. WAHYU ADI
dinyatakan dapat diterima dan selanjutnya dapat dilakukan serah terima hasil pekerjaan.

Demikian surat ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya kemudian untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

1. Atik Pujihastuti Ningtyas, SKM ………………………

2. Joko Siswanto, SE ………………………

3. Tri Sambodo ………………………

784100

78410
862510
Nomor  :  027/ /PPKOM4/2020 Karanganyar, 2020
Perihal : Laporan Pekerjaan Selesai
Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran
RSUD Kabupaten Karanganyar
di -
Karanganyar
Sehubungan dengan telah selesainya Paket Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa :
1. Nama Paket Pekerjaan : Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Angkutan Barang

2. Nomor RBA : 5.1.02.02.04.037.01

3. Nomor SPK : 027/0445/PPKom3/2021
4. Jumlah Pembelian : Rp57,000,000
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usulan penyerahan seluruh pekerjaan tersebut
dengan rincian sebagai berikut :
No. Uraian Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Sewa Truk (Angkut 57 RITASE Rp 1,000,000 Rp 57,000,000
Tabung O2)

Jumlah Rp 57,000,000
Harga sudah termasuk pajak yang berlaku
Terbilang: lima puluh tujuh juta rupiah

Demikian laporan pekerjaan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

RSUD Kabupaten Karanganyar

Drs. Bina Febrianto, M.H

NIP. 196702211997031004
 Karanganyar, 15-7-2021

Kepada
Yth
CV. WAHYU ADI
Di
KARANGANYAR

SURAT PESANAN
Nomor: 027/485/SP/UPBJ
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Penawaran No: -, Tanggal 26-12-2016
Bersama ini kami mohon dikirimkan sparepart

No Jenis Bahan/ Alat Jumlah Satuan Harga Total Harga

Sewa Truk (Angkut Tabung 57,000,000
1 57 RITASE 1,000,000.00
O2)
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18
19
20
Jumlah 57,000,000
Potongan
Jumlah 57,000,000
PPn
Total 57,000,000

Terbilang lima puluh tujuh juta rupiah

Total harga tersebut sudah termasuk pajak yang berlaku

Jangka Waktu Pelaksanaan Penyelesaian pekerjaan 30 Hari Kalender terhitung sejak SP ini diterbitkan.
Sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Pemesan, Hormat Kami,

Agus Edy Tjahjono, S.Kp, Ns
 TERMASUK PAJAK Agus Edy Tjahjono, S.Kp, Ns
Maria
Rina
Ning
Novi

Harga Total Harga

16,000.00 912,000
63,000.00 -
120,000.00 -
12,000.00 -
18,000.00 -
19,000.00 -
18,000.00 -
16,000.00 -
17,500.00 -
17,000.00 -
17,000.00 -
25,000.00 -
21,000.00 -

136,075,527
12,370,502
123,705,025
82,300,016 (66,705,025)
20625000 8,230,002
90,530,018

35,438,838

diterbitkan. 216,498,873
 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
Sewa truk untuk pengangkutan tabung O2 dan antri pengisian.

A. Latar Belakang

Rumah sakit adalah bangunan gedung atau sarana kesehatan yang memerlukan perhatian
khusus dari segi keamanan, keselamatan, kesehatan, kenyamanan dan kemudahan, dimana
berdasarkan Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 3
menyebutkan bahwa pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit bertujuan :
1. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan;
2. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien,
3. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan rumah sakit; masyarakat,
lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit;

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar adalah tempat pelayanan publik,
perkembangan infrastruktur/sarana di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar
semakin berkembang. Dengan infrastruktur/ sarana yang dimiliki RSUD saat ini menjadikan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar dapat memberikan pelayanan lebih merata
kepada masyarakat luas. Semakin bertambahnya pasien covid, kebtuhan Oksigen semakin
meningkat.

B. Maksud dan Tujuan

Maksud dan Tujuan dari kegiatan ini adalah mengpayakan tercukupinya kebutuhan
oksigen dengan cara Sewa truk untuk pengangkutan tabung O2 dan antri pengisian..

C. Sasaran

Sewa truk untuk pengangkutan tabung O2 dan antri pengisian., dapat memenuhi
keutuhan Oksigen.

D. Nama organisasi yang menyelenggarakan kegiatan Belanja Sewa Kendaraan Bermotor

Angkutan Barang.

1. K/L/D/I : Pemerintah Kabupaten Karanganyar

2. Unit Kerja : RSUD Kabupaten Karanganyar
3. PPK : Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Angkutan Barang
E. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

Segera diaksanakan

Sehubungan dengan telah selesainya Paket Pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa :

1. Nama Paket Pekerjaan : Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Angkutan Barang

2. Nomor RBA : 5.1.02.02.04.037.01

3. Nomor SPK : 027/0445/PPKom3/2021
4. Jumlah Pembelian : Rp57,000,000
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usulan penyerahan seluruh pekerjaan tersebut
dengan rincian sebagai berikut :
No. Uraian Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Sewa Truk (Angkut Tabung 57 RITASE Rp 1,000,000 Rp 57,000,000
O2)

Jumlah Rp 57,000,000
Harga sudah termasuk pajak yang berlaku
Terbilang: lima puluh tujuh juta rupiah

Demikian laporan pekerjaan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

RSUD Kabupaten Karanganyar

Drs. Bina Febrianto, M.H

NIP. 196702211997031004
 Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar adalah tempat pelayanan
publik, perkembangan infrastruktur/sarana di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Karanganyar semakin berkembang. Dengan infrastruktur/ sarana yang dimiliki RSUD
saat ini menjadikan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar dapat
memberikan pelayanan lebih merata kepada masyarakat luas. Semakin
bertambahnya pasien covid, kebtuhan Oksigen semakin meningkat.

Terealisasinya pemasangan Sewa truk untuk pengangkutan tabung O2 dan antri pengisian., yang berlokasi p

Nama organisasi yang menyelenggarakan kegiatan Belanja Sewa

Kendaraan Bermotor Angkutan Barang.
g

n tersebut

terima kasih.
tri pengisian., yang berlokasi pada (Security 16 Orang, Driver Ambulan 4 Orang).
Nomor : Karanganyar, 15 Juli 2021
Lampiran :
Sifat : Penting Kepada:
Perihal : Usulan Sewa truk untuk Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
pengangkutan tabung O2 dan antri RSUD Kabupaten
pengisian. . Karanganyar
cc. Unit Layanan Pengadaan
di -
, Karanganyar

Berdasarkan Rencana Belanja Anggaran Tahun 2021 BLUD Rumah Sakit

Umum Daerah Kabupaten Karanganyar, pada kegiatan Belanja Sewa Kendaraan
Bermotor Angkutan Barang, dengan nomor rekening DPA: 5.1.02.99.99.9999 dan
nomor rekening RBA 5.1.02.02.04.037.01,Dengan ini kami mengusulkan kebutuhan
Sewa truk untuk pengangkutan tabung O2 dan antri pengisian. .

Demikian, mohon agar segera ditindaklanjuti sesuai prosedur yang berlaku.

No Nama Kegiatan Perkiraan Harga

1 Sewa truk untuk pengangkutan tabung O2 Rp. 1.000.000,-/Ritase
dan antri pengisian.

Mengetahui,
Kepala Bagian Tata Usaha Ka.Sub.Bag Umum dan Rumah Tangga
RSUD Kab. Karanganyar RSUD Kab. Karanganyar

Drs. Bina Febrianto, MH Jumali, SH

NIP. 19670221 199703 1 004 NIP. 19660606 198607 1 001

Tembusan :
1. Direktur RSUD Kab. Karanganyar
 Tahun Anggaran 2021
Rekening 5.1.02.02.04.037.01
Nama Kegiatan Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Angkutan Barang
Nama PPTK Jumali, SH
No. SK 027/02.25 Tahun 2019
Nama PPK Drs. Bina Febrianto, M.H
No.SK 027/33.25 Tahun 2020

Nama Panitia Panitia 2

Ketua Agus Edy Tjahjono, S.Kp, Ns
Sekretaris Novianto Teguh Prayitno, SKM
Anggota Rina Anita Tama, S.Farm, Apt

PPHP2
Nama Pemeriksa 1 Atik Pujihastuti Ningtyas, SKM
Nama Pemeriksa 1 Joko Siswanto, SE
Nama Pemeriksa 1 Tri Sambodo
No SK 027/150.25 Tahun 2019

Nama CV. WAHYU ADI

Alamat Tempel RT2 / RW 6, Popongan
Kota Karanganyar
Surat Penawaran No -
Kepala Cabang SUPARJO NIK
Jabatan DIREKTUR Lokasi Kegiatan

No Kegiatan Hari Tanggal

1. Usulan Pengadaan dari PPTK Kamis Thursday, July 15, 2021
2. Harga Perhitungan Sendiri Kamis Thursday, July 15, 2021
(HPS)
3. Surat Permintaan Penawaran Kamis Thursday, July 15, 2021
4. Pakta Integritas Kamis Thursday, July 15, 2021
5. Penawaran Harga bermaterai Kamis Thursday, July 15, 2021
Rp.6.000
6. BA Pembukaan, Penelitian, Kamis Thursday, July 15, 2021
Evaluasi & Negosiasi
7. Surat Penetapan
Penawaran Kamis Thursday, July 15, 2021
SP Kamis Thursday, July 16, 2020
8. SPK Sabtu Saturday, July 17, 2021
12. BA Penerimaan dan Senin Monday, August 16, 2021
Pemeriksaan Barang
BA Penerimaan dan Senin Monday, August 16, 2021
Pemeriksaan Barang
JANGKA WAKTU
PELAKSANAAN 30 HARI KALENDER
 5.1.02.99.99.9999
Nama Pengadaan Sewa truk untuk pengangkutan tabung O2 dan antri pengisian.
NIP 19660606 198607 1 001
Tgl 2-Jan-19
NIP 196702211997031004
Tgl 20-Jan-20

Panitia Pengadaan II
NIP 19710829 1997031003 Karangrejo RT 03/RW 05 Karanganyar
NIP 198311032010011021 Tegalgede RT 02/ RW 10 Karanganyar
NIP 198401012010012044 Ngebuk, 004/007 Kartasura

NIP 196406221989032007 Jl. Akasia No 17 RT 02/18 Jaten, Karanganyar

NIP 196509091993031009 Perum Korpri No.125 RT 001/012, Popongan, Karanga
NIP 196603291987031005 Tegal Mulyo RT 06/04 Nusukan, Banjarsari, Surakarta
Tgl 31-Dec-19

tanggal 12/26/2016
Alamat
Lokasi Kegiatan (Security 16 Orang, Driver Ambulan 4 Orang)

Tanggal Nomor Kontrak

Thursday, July 15, 2021

Thursday, July 15, 2021 027/0444/PPKom4/2020
Thursday, July 15, 2021 027/01106/UPBJ-RSUD
Thursday, July 15, 2021
Thursday, July 15, 2021
Thursday, July 15, 2021 027/01107/UPBJ-RSUD
Thursday, July 15, 2021 027/01108/UPBJ-RSUD
Thursday, July 16, 2020 027/485/SP/UPBJ
Saturday, July 17, 2021 027/0445/PPKom3/2021
Monday, August 16, 2021 027/0446/PPKom3/2021
Monday, August 16, 2021

HARI KALENDER
Jabatan

Kepala BagPembina (IV/a)

Perawat Muda
Staf Adminkes
Apoteker

Pelaksana Keperawatan
Staf Tata Usaha
Staf Kesling

444
1106
 Nama Panitia Nama NIP
K Panitia 1 Agus Edy Tjahjono, S.Kp, Ns 19710829 1997031003
S Panitia 1 Maria Ahmar, S.Si, Apt 197008232006042001
A Panitia 1 Dyah Handayani, S.Farm,M.Clin.Apt 198502102009022007

K Panitia 2 Agus Edy Tjahjono, S.Kp, Ns 19710829 1997031003

S Panitia 2 Novianto Teguh Prayitno, SKM 198311032010011021
A Panitia 2 Rina Anita Tama, S.Farm, Apt 198401012010012044

K Panitia 3 Agus Edy Tjahjono, S.Kp, Ns 19710829 1997031003

S Panitia 3 Maria Ahmar, S.Si, Apt 197008232006042001
A Panitia 3 Dyah Handayani, S.Farm,M.Clin.Apt 198502102009022007

K Panitia 4 Agus Edy Tjahjono, S.Kp, Ns 19710829 1997031003

S Panitia 4 Nining Indrastuti, ST, MT 197610262006042022
A Panitia 4 Novianto Teguh Prayitno, SKM 198311032010011021

KP1 Atik Pujihastuti Ningtyas, SKM 196406221989032007

SP1 Joko Siswanto, SE 196509091993031009
AP1 Agustina Nur Cahyaningrum, S. Farm 198608172005012002
KP2 Atik Pujihastuti Ningtyas, SKM 196406221989032007
SP2 Joko Siswanto, SE 196509091993031009
AP2 Tri Sambodo 196603291987031005
KP3 Atik Pujihastuti Ningtyas, SKM 196406221989032007
SP3 Joko Siswanto, SE 196509091993031009
AP3 Eko Arif Wicaksono,AMd 197510102010011019
KP4 Atik Pujihastuti Ningtyas, SKM 196406221989032007
SP4 Joko Siswanto, SE 196509091993031009
AP4 Martinus Setya N, AMD. TE 198004032005011010
KP5 Atik Pujihastuti Ningtyas, SKM 196406221989032007
SP5 Joko Siswanto, SE 196509091993031009
AP5 Agus Prayitno 196508261989031012
KP6 Atik Pujihastuti Ningtyas, SKM 196406221989032007
SP6 Joko Siswanto, SE 196509091993031009
AP6 Irma Jayanti, A.Md 197710042009022002

PPTK 1 dr. Kasyfi Hartati,MPH 196810101999032007

PPTK 2 dr. Kristanto Setyawan 197007162000121002
PPTK 3 Jumali, SH 19660606 198607 1 001
PPTK 4 Drs. Sigit Prabowo,M.M 196607251993031008
PPKOM Drs. Bina Febrianto, M.H 196702211997031004
 No KTP Alamat
3313092908710001 Karangrejo RT 03/RW 05 Karanganyar
3313096308700001 Tegalasri RT 03/RW 07, Bejen, Karanganyar.
3311085002850001 Celungan RT 02/RW 05 Sapen, Mojolaban, Sukoharjo

3313092908710001 Karangrejo RT 03/RW 05 Karanganyar

3317100311830001 Tegalgede RT 02/ RW 10 Karanganyar
3311124101840008 Ngebuk, 004/007 Kartasura

3313092908710001 Karangrejo RT 03/RW 05 Karanganyar

3313096308700001 Tegalasri RT 03/RW 07, Bejen, Karanganyar.
3311085002850001 Celungan RT 02/RW 05 Sapen, Mojolaban, Sukoharjo

3313092908710001 Karangrejo RT 03/RW 05 Karanganyar

3313096610760001 Tunggul Kalang, RT001/RW005, Jantiharjo, Karanganyar
3317100311830001 Tegalgede RT 02/ RW 10 Karanganyar

3313116206640001 Jl. Akasia No 17 RT 02/18 Jaten, Karanganyar

3313091909650004 Perum Korpri No.125 RT 001/012, Popongan, Karanganyar
3311085708860004 Triyagan RT 02/ RW 06, Triyagan, Mojolaban, Sukoharjo
3313116206640001 Jl. Akasia No 17 RT 02/18 Jaten, Karanganyar
3313091909650004 Perum Korpri No.125 RT 001/012, Popongan, Karanganyar
3372062903665101 Tegal Mulyo RT 06/04 Nusukan, Banjarsari, Surakarta
3313116206640001 Jl. Akasia No 17 RT 02/18 Jaten, Karanganyar
3313091909650004 Perum Korpri No.125 RT 001/012, Popongan, Karanganyar
3313111010750003 Kunden Bibis RT 1 RW 10 Jungke, Karanganyar
3313116206640001 Jl. Akasia No 17 RT 02/18 Jaten, Karanganyar
3313091909650004 Perum Korpri No.125 RT 001/012, Popongan, Karanganyar
3372050304800014 Kadipiro RT 06/RW 15 Banjarsari
3313116206640001 Jl. Akasia No 17 RT 02/18 Jaten, Karanganyar
3313091909650004 Perum Korpri No.125 RT 001/012, Popongan, Karanganyar
3313092608650001 Badranasri RT 03/RW 11 Cangakan Karanganyar
3313116206640001 Jl. Akasia No 17 RT 02/18 Jaten, Karanganyar
3313091909650004 Perum Korpri No.125 RT 001/012, Popongan, Karanganyar
3313094410770003 Pokoh Baru RT 003 / RW 007 Ngijo Tasikmadu Karanganyar
19610410 198903 2 002
 Jabatan
Perawat Muda
Apoteker
Apoteker
3
Perawat Muda
Staf Adminkes
Apoteker 1111p

Perawat Muda
Apoteker
Apoteker
3
Perawat Muda
Kasi Perencanaan
Staf Adminkes 1111p

Pelaksana Keperawatan #N/A

Staf Tata Usaha
Staf Instalasi Farmasi

Staf Tata Usaha

Staf Tata Usaha

Staf Tata Usaha

Staf Tata Usaha

Staf Instalasi Laboratorium

Staf Tata Usaha

Staf Instalasi Radiologi

Kepala Bidang Penunjang Medik dan Non Medik Pembina / IV/a

Kepala Bidang Pelayanan Medik Pembina / IV/a
Kepala Bagian Tata Usaha Pembina (IV/a)
 NO REK No DPA
5.1.02.02.04.037.01 5.1.02.99.99.9999
 NAMA KEGIATAN NAMA PENGADAAN
Belanja Sewa Kendaraan Bermotor Angkutan B Sewa truk untuk pengangkutan tabung
 PPTK PPKom PEMERIKSA PANITIA
Jumali, SH Drs. Bina Febrianto, M.H PPHP2 PokJa 2