LAMPIRAN :

NAMA DAN NO. REKENING PENERIMA

SURAT PERINTAH PEMINDAHBUKUAN

Nominal
Nama dan No. rekening Transfer
No Keterangan
Penerima Total Debet kerekening PPN PPh
Penerima
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Asmara Sri Iswati, A.Md.Keb 2,592,000 2,592,000 Pembayaran Klaim ANC,
007.03.28.01318.4 Persalinan Normal

2 Wasilah 1,053,000 1,053,000

007.03.28.00765.6

4 Trisna Anggriyani, AM.Keb 2,268,000 2,154,600 113,400

007.03.28.01306.5

5 Fathul Jannah, Amd.Keb 3,402,000 3,402,000

007.03.28.06563.6

6 Ardiansyah, AMK 414,000 393,300 20,700

007.03.28.04347.2

7 Maulana Setiyo Budi, SKM 207,000 196,650 10,350

007.03.28.00800.7

8 Irawati, AMG 207,000 196,650 10,350

007.03.28.00892.6

9 Rinna Susanti 207,000 201,825 5,175

007.03.01.31389.9

JUMLAH 10,350,000 10,190,025 0 159,975

Bendahara Pengeluaran,
Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut,

Khadavi Muttaqein
NIP. 19830523 201001 1 026
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
win 7:
Jalan H. Boejasin No. 9 Pelaihari Pelaihari,
Telp. (Tgl0512
Bln / Tahun
/ ) 21098

Pelaihari, (Diisi oleh bag keuangan)

Nomor : (Diisi oleh bag keuangan) Kepada Yth.
Lampiran : - Bank Kalsel
Perihal : Pemindah Bukuan Uang Cabang Pelaihari
di -
Pelaihari

Dengan ini kami mohon bantuan saudara untuk memindahbukukan uang kami untuk ditransferkan
Dari Nomor Rekening : 007 00 04 00360 7
Nominal : Rp 1,100,000
Nama Bendahara : Khadavi Muttaqein
Pada Tanggal : (Diisi oleh bag keuangan)

Kepada pihak tersebut dibawah ini dengan rincian

Program : 01. Pelayanan Administrasi Perkantoran
Kegiatan : 11. Penyelenggaraan Barang Cetakan dan Penggandaan
Kode : BKU.13
Nominal
Nama & Transfer
No No Total Debet kerekening PPN PPh Keterangan
Rekening Penerima Penerima
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 RELAWATI 1,100,000 1,056,000 44,000

BELANJA CETAK

035.03.01.02448.8

JUMLAH 1,100,000 1,056,000 - 44,000

Demikian disampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bank Kalsel Bendahara Pengeluaran,

Cabang Pelaihari Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut,

......................................... Khadavi Muttaqein

Pimpinan Cabang NIP. 19830523 201001 1 026
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
win 7:
Jalan H. Boejasin No. 9 Pelaihari Pelaihari,
Telp. (Tgl0512
Bln / Tahun
/ ) 21098

Pelaihari, (Diisi oleh bag keuangan)

Nomor : (Diisi oleh bag keuangan) Kepada Yth.
Lampiran : - Bank Kalsel
Perihal : Pemindah Bukuan Uang Cabang Pelaihari
di -
Pelaihari

Dengan ini kami mohon bantuan saudara untuk memindahbukukan uang kami untuk ditransferkan
Dari Nomor Rekening : 007 00 04 00360 7
Nominal : Rp 4,224,000
Nama Bendahara : Khadavi Muttaqein
Pada Tanggal : (Diisi oleh bag keuangan)

Kepada pihak tersebut dibawah ini dengan rincian

Program : 16. Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : 09. Peningkatan Kesehatan Masyarakat
Kode : BKU Jorong 28,29,30
Nominal
Nama & Transfer
No No Total Debet kerekening PPN PPh Keterangan
Rekening Penerima Penerima
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1 CATERING MAWARNI 1,408,000 1,379,840 28,160

Belanja Makmin Lokmin
Bln Januari 2018
007 03 01 14955 9

2 CATERING MAWARNI 1,408,000 1,379,840 28,160

Belanja Makmin Lokmin
Bln Pebruari 2018
007 03 01 14955 9

3 CATERING MAWARNI 1,408,000 1,379,840 28,160

Belanja Makmin Lokmin
Bln Maret 2018
007 03 01 14955 9

JUMLAH 4,224,000 4,139,520 - 84,480

Demikian disampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bank Kalsel Bendahara Pengeluaran,

Cabang Pelaihari Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut,

......................................... Khadavi Muttaqein

Pimpinan Cabang NIP. 19830523 201001 1 026
 DINAS KESEHATAN
win 7:
Pelaihari, Tgl /
Bln / Tahun

Nomor : (Diisi oleh bag keuangan)

Lampiran : -
Perihal :

Dengan ini kami mohon bantuan saudara untuk memindahbukukan uang kami untuk ditransferkan
:
:
:
: (Diisi oleh bag keuangan)

Kepada pihak tersebut dibawah ini dengan rincian

:
:

:
Nominal
Nama & Transfer
No No Rekening Total Debet kerekening PPN PPh Keterangan
Penerima Penerima
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)

JUMLAH - - - -

Demikian disampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Tanda Terima Uang kepesertaan Kelas Online Implementasi Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS) pada Era
Pandemi Covid-19 pada tanggal 15s/d 16 Juni 2021

No Nama jumlah Diterima Ttd

1 Dian Kustanti, S.Kep.Ners Rp.975.873

2 Risqiana Rahmaningrum, S.Tr.Keb Rp.975.138

Lampiran :
Nama & No Rekening Penerima

SURAT PERINTAH PEMIDAHANBUKU

Nominal

Nama & Transfer Keterangan

No Total Debet kerekening PPN PPh
No Rekening Penerima
Penerima
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 dr. Boba 5,000,000 4,800,000 - 200,000 Belanja Honorarium PTT
001.xx.xx.00xxx
2 dr. Yee Lie 5,000,000 4,800,000 - 200,000
001.xx.xx.00xxx
3 Ns. Abd, Skp 1,700,000 1,700,000 - -
001.xx.xx.00xxx
4 Boy 1,500,000 1,500,000 - -
001.xx.xx.00xxx
5 ............................................dst

JUMLAH 250,000,000 248,000,000 - 2,000,000

Bendahara Pengeluaran,
Dinas Kesehatan Kab. Tanah Laut,

Khadavi Muttaqein
NIP. 19830523 201001 1 026
64