DAFTAR PENERIMA HONORARIUM TENAGA KESEHATAN

LAYANAN AMBULAN GRATIS TA. 2022

Kegiatan : Penyediaan dan Pengelolaan Sistem Penanganan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) Nomor BKU :
Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Bidang Pelayanan Kesehatan Kode Kegiatan : 1.02.02.02.38.5.2
Besarnya : Rp 2,625,000.00 Dua Juta Enam Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0014
Untuk : Honorarium Tenaga Kesehatan (Perawat/Bidan) Pendamping Rujukan Layanan Ambulan Gratis
Bulan : MEI 2022 (disesuaikan dg klaim yg d ajukan)

Besarnya Banyak PPh Ps. 21 Jumlah Uang

Nama
No. Nama No Rekening Honor Kasus Jumlah 5-15% yang dibayarkan Tanda Tangan
Bank
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 mr. XX 0111091390100 BJB 125,000.00 10 1,250,000.00 62,500.00 1,187,500.00 1

2 BJB 125,000.00 2 250,000.00 12,500.00 237,500.00 2

3 BJB 125,000.00 1 125,000.00 6,250.00 118,750.00 3

4 BJB 125,000.00 3 375,000.00 18,750.00 356,250.00 4

5 BJB 125,000.00 5 625,000.00 31,250.00 593,750.00 5

Jumlah 2,625,000.00 131,250.00 2,493,750.00

Mengetahui dan Menyetujui : Garut, 2022

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Bendahara Pengeluaran Pembantu,
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran,

Rita Sobariah, S.Si.Apt Nita Nurjanah

NIP. 19810625 200501 2 010 NIP. 19801119 201411 2 001
 DAFTAR PENERIMA HONORARIUM PENGEMUDI AMBULANS
LAYANAN AMBULAN GRATIS TA. 2022

Kegiatan : Penyediaan dan Pengelolaan Sistem Penanganan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) Nomor BKU :
Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Bidang Pelayanan Kesehatan Kode Kegiatan : 1.02.02.02.38.5.2
Besarnya : Rp 200,000.00 Dua Ratus Ribu Rupiah Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0033
Untuk : Honorarium (Pengemudi Ambulans) Pendamping Rujukan Layanan Ambulan Gratis
Bulan : MEI 2022 (disesuaikan dg klaim yg d ajukan)

Besarnya Banyak PPh Ps. 21 Jumlah Uang

Nama
No. Nama No Rekening Honor Kasus Jumlah 5-15% yang dibayarkan Tanda Tangan
Bank
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 mr. Xxx 0011 1234567 BJB 100,000.00 1 100,000.00 5,000.00 95,000.00 1

2 0011 1234567 BJB 100,000.00 1 100,000.00 5,000.00 95,000.00 2

Jumlah 200,000.00 10,000.00 190,000.00

Mengetahui dan Menyetujui : Garut, 2022

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Bendahara Pengeluaran Pembantu,
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran,

Rita Sobariah, S.Si.Apt Nita Nurjanah

NIP. 19810625 200501 2 010 NIP. 19801119 201411 2 001
 PENERIMA PENGGANTIAN BIAYA BAHAN BAKAR MINYAK (BBM)
LAYANAN AMBULAN GRATIS TA. 2022

Kegiatan : Penyediaan dan Pengelolaan Sistem Penanganan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT) Nomor BKU :
Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Bidang Pelayanan Kesehatan Kode Kegiatan : 1.02.02.02.38.5.2
Besarnya : Rp 2,000,000.00 Dua Juta Rupiah Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0033
Untuk : Biaya Bahan Bakar Minyak (BBM)
Bulan : MEI 2022 (disesuaikan dg klaim yg d ajukan)

Besarnya Banyak PPh Ps. 21 Jumlah Uang

Nama
No. Nama No Rekening Honor Kasus Jumlah 5-15% yang dibayarkan Tanda Tangan
Bank
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

diwakilkan kepada salah satu penerima

1 0117 1234567 BJB 2,000,000.00 1 2,000,000.00 - 2,000,000.00 1
honor/bendahara puskesmas

Jumlah 2,000,000.00 - 2,000,000.00

Mengetahui dan Menyetujui : Garut, 2022

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Bendahara Pengeluaran Pembantu,
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran,

Rita Sobariah, S.Si.Apt Nita Nurjanah

NIP. 19810625 200501 2 010 NIP. 19801119 201411 2 001