LEMBAR KONTROL PASIEN

Nama Pasien :
Nomor Kartu BPJS Kesehatan :
Nomor Rekam Medis :
Diagnosa Akhir :
Apakah pasien telah dapat dirujuk balik YA TIDAK
(jika YA, mohon diisi surat rujukan balik)

(jika TIDAK)
Pasien masih membutuhkan pelayanan rawat jalan di Puskesmas Sukawening KAB. Garut dengan
alasan: ......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
............
Tanggal kontrol :
Sukawening .......................................
dokter yang memerika

.........................................................
NB: LEMBAR KONTROL PASIEN HARUS DIBAWA OLEH PASIEN SAAT KONSULTASI ULANG/REGISTRASI

LEMBAR KONTROL PASIEN

Nama Pasien :
Nomor Kartu BPJS Kesehatan :
Nomor Rekam Medis :
Diagnosa Akhir :
Apakah pasien telah dapat dirujuk balik YA TIDAK
(jika YA, mohon diisi surat rujukan balik)

(jika TIDAK)
Pasien masih membutuhkan pelayanan rawat jalan di Puskesmas Sukawening KAB. Garut dengan
alasan: ......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
............
Tanggal kontrol :
Sukawening .......................................
dokter yang memerika

.........................................................
NB: LEMBAR KONTROL PASIEN HARUS DIBAWA OLEH PASIEN SAAT KONSULTASI ULANG/REGISTRASI