Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format Rujukan BPJS Baru

    Diunggah oleh

    Anny naba
    4 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan2 halaman

    Format Rujukan BPJS Baru

    Diunggah oleh

    Anny naba

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS LENGKO AJANG
    Lengko Ajang,Kel.Golo Wangkung,Kec. Sambi Rampas

    BPJS Kesehatan
    Kantor Reginal/ Kantor Cabang : Regional XI – DENPASAR / ENDE

    Rujukan Puskesmas/ Dokter Keluarga


    SURAT RUJUKAN PESERTA

    Nomor Rujukan : 445.1/ PKM L.A/ / / 201


    Puskesmas/ Dokter : ........................................... Kode : P 5319040203
    Kabupaten : Manggarai Timur

    Kepada Yth. TS dr : ...........................................


    Di RSUD/ RSU : ...........................................

    Mohon Pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut penderita :


    Nama : ………………….......................................
    Umur : Minggu/ Bulan/ Tahun
    Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
    Alamat : ……………………………………………
    No.Kartu BPJS : ……………………………………………
    Status : Peserta / Istri / Anak / Tanggungan
    Dengan hasil pemeriksaan kami sebagai berikut :
    Anamnese : …………………………......……………...……………………………………..............
    : ……………………………………………………………………………………............
    : ……………………………………………………………………………………............
    Pemeriksaan Fisik : ……………………………………………………………………………………............
    : ……………………………………………………………………………………............
    : ………………............................................................................................
    Tekanan Darah : ……………… mmHg Suhu : ..................
    .
    Pernapasan : ……………… X/ menit Nadi : ....................X/menit
    Dengan Diagnosa sementara :
    : ..................………………………………………………………………………............
    Obat dan Tindakan yang di berikan :
    : ……………………………………………………………………………………............
    : ……………………………………………………………………………………............
    Alasan dirujuk : .................................................................... ttd
    Tujuan Rujukan : ....................................................................
    Waktu Rujukan : .................................................................... ( ................................. )
    Pasien/ Kelurga Pasien
    Atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

    Lengko Ajang,……...............…. 201

    Penerima Rujukan Dokter/ Perawat Puskesmas


    Lengko Ajang
    _________________________ __________________________

    Anda mungkin juga menyukai