PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS SUKADANA
Jl.Bhayangkara No.31 Sukadana Kode Pos 78852

SURAT RUJUKAN THERAPI LANJUTAN PASEIN ODGJ

No. Rujukan : 094/....../PKM-SKD/2020

Puskesmas/ Dokter : Dr. Kode : .....
Kabupaten/ Kota : KAYONG UTARA

KepadaYth. TS dr. Puskesmas : ........................................

Nama : ............................ Umur : Tahun ....../....../......

No.Kartu BPJS : ............................ Status : Jenis kelamin : L/P
Diagnosa : ..............................
Obat diberikan : ............................

Tgl Jam Ket kontrol/inap Paraf Salam Sejawat, 2020

..../..../....

........................................
Nip.

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon Kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ............................
Diagnosa : ............................
Terapi : ............................

Tindak yang sudah diberikan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawa tinap

…………………………………………………………………….. Konsultasi Selesai
Kontrol kembali tanggal : …………………. ……………….. Tgl ……………….... 2020
Lain-lain : ……………………………………………………..

( …………………………………... )