Anda di halaman 1dari 2

Kantor Regional / Kantor Cabang : REGIONAL V – BANDUNG / TASIKMALAYA

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : ...........................................

Puskesmas/Dokter Keluarga : .............................................. Kode : ............................

Kabupaten/Kota : .............................................. Kode : ............................

Kepada Yth. : ...............................................................


Poli : .............................................................
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : ....................................................... Umur : Tahun
No. Kartu BPJS : ....................................................... Status : Utama/Tanggungan .... ( L /
P)
Diagnosa : .......................................................
Telah Diberikan : .......................................................
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Salam Sejawat
CISOMPET................................2017

dr. Titi Sari, M.Kes

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : …………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………
Terapi : …………………………………………………………………
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

…………………………………………………. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS Tgl : …………………

Lain-lain : ……………………………………..

…………………, tgl ……………………..


Dokter RS,

…………………………………….

Anda mungkin juga menyukai