Nomor : Tanggal,
Sifat :
Hal : Surat permohonan izin
baru/perpanjangan/perubahan izin
penyelenggaraan Pelayanan Dialisis
di Tempat
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………. dengan sumber daya manusia dan mesin HD sebagai berikut :
No Jenis Keterangan
Direktur
TTD
KOP RS
DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA UNIT DIALISIS
dst
Direktur
TTD
KOP RS
Direktur
TTD
KOP RS
DAFTAR SOP
No Judul SOP
Hemodialisis
dst
Peritoneal Dialisis
dst
SOP Lain
dst
Direktur
TTD
KOP RS
DAFTAR OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI DAN ALAT KESEHATAN
a. Hemodialisis
1. Mesin HD : ----- Unit
2. Adrenalin HCL
3. Dexametason
4. Dopamin
5. KCL 1 mEq/ml
6. Bicarbonat Natrikus
7. Anti Histamin
8. Dextrose 5% dan 10%
9. Captopril
10. Isosorbid Dinitrate
11. Parasetamol
12. Asam asetilsalisilat
13. Calsium Gluconas
14. Nicardipin
15. Hollow Fiber
16. Blood Line
17. Dialisat
18. AV Fistula
19. Disposible Syringe
20. Kassa steril
21. Infus set
22. Blood set
23. IV Cath
24. Masker
25. Sarung Tangan Steril
26. Plester
27. Oksigen
28. Desinfektan
29. Antiseptik
30. Alkohol
31. Dst…..
b. Peritoneal Dialisi
1. Cairan dialisat (berbasis glukosa: 1,5%; 2,5%) untuk kebutuhan
edukasi/pelatihan
2. Minicap
3. Disposible Syringe
4. Masker
5. Sarung Tangan
6. Heparin
7. Antiseptik
8. Timbangan cairan
9. Timbangan berat badan
10. Manikin ialysis peritoneal untuk demo pelatihan
11. Tiang Infus
12. Dst…..
Direktur
TTD
KOP RS
1. Ruang Adminitrasi
2. Ruang Tunggu Pasien dan Keluarga
3. Ruang Hemodialisis
4. Ruang Dialisis Peritoneal
5. Ruang Konsultasi
6. Ruang Isolasi Airborne Desease
7. Ruang Isolasi Hepatitis B
8. Ruang reverse osmosis (RO)
9. Ruang pencucian filter (Reuse filter cleaning)
10. Ruang penyimpanan dialyzer
11. Ruangan Penunjang
a. Ruang alat dan linen bersih
b. Gudang kotor (dirty utility)
c. Gudang BHP
d. Farmasi
12. Dst…..
Direktur
TTD
KOP RS
No Jenis No Izin
5 Safety Box
Direktur
TTD
KOP RS
Direktur RS
Ttd
KOP RS
SURAT KOMITMEN
Nama :
Jabatan :
Direktur RS
Materai TTD
KOP RS
SURAT KOMITMEN
Nama :
Jabatan :
Direktur RS
Materai TTD