FORM TRANSFER PASIEN

Rumah Sakit Ibu Dan Anak Mawar Nama:

Jl. Lintas Timur Plangkawati I, Desa Labuhan
Tanggal Lahir:
Ratu VII Kec. Labuhan Ratu Kab.Lampung No Rm:
Timur No.Telp 0823 8065 1111 Kode Pos Jenis kelamin:
34375

Keluhan :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda Vital :
TD : mmHg Nadi : x/m RR : x/m Suhu : °C
Skala Nyeri : Lokasi :
Resiko Jatuh : □ rendah □ sedang □ tinggi
Alergi Obat :
Informasi Khusus :

Check List Ya Tidak

Gelang Identitas : □ merah muda □ biru
□ kuning □ merah □ ungu
Obatan-obatan ( terlampir di form Daftar Obat )
Alat kesehatan yang terpasang ( terlampir di form Surveilens Infeksi Nosokomial )
Form Pengkajian Pasien Masuk
Form Rencana Asuhan Keperawatan
Form Surat Keterangan Permintaan Rawat
Form Surat Persetujuan Tindakan
Rencana Tindakan Selanjutnya ( terlampir di form Catatan Terintegrasi )
Form Pelaksanaan Edukasi Pasien dan Keluarga
Unit Yang Menyerahkan Unit Yang Menerima
Dokter Perawat Dokter Perawat