FORM SERAH TERIMA PASIEN 

Nama:
RS SELARAS Tanggal Lahir:
No Rm:
Jenis kelamin:
Informasi Yang Diserah-terimakan
Keluhan :
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda Vital :
TD : mmHg Nadi : x/m RR : x/m Suhu : °C
Skala Nyeri : Lokasi :
Resiko Jatuh : □ rendah □ sedang □ tinggi 
 Alergi Obat :
Informasi Khusus :

Check List Ya Tidak

Gelang Identitas : □ merah muda □ biru 
□ kuning □ merah □
ungu Obatan-obatan ( terlampir di form Daftar Obat )
 Alat kesehatan yang terpasang ( terlampir di form Surveilens Infeksi Nosokomial )
Form Pengkajian Pasien Masuk
Form Rencana Asuhan Keperawatan
Form Surat Keterangan Permintaan
Rawat Form Surat Persetujuan Tindakan
Rencana Tindakan Selanjutnya ( terlampir di form Catatan Terintegrasi )
Form Pelaksanaan Edukasi Pasien dan Keluarga
Unit Yang Menyerahkan Unit Yang Menerima
Dokter Perawat Dokter Perawat