PENULISAN DAN PEMBETULAN KESALAHAN

DALAM REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/UKP//

PEMERINTAH No. Revisi :

KAB. TEGAL
SOP Tgl. Terbit :
PUSKESMAS
Halaman :1 KESAMIRAN

Ditetapkan oleh dr. Fifi Rosalina

Kepala Puskesmas Kesamiran NIP.19731010 200604 2 019

Pengertian Rekam medis adalah berkas yg berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yg diberikan kepada
pasien. Setiap Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang bekerja di fasilitas
pelayanan kesehatan harus mampu melakukan pengisian rekam medis dengan
benar
Tujuan Sebagai upaya menciptakan tertib administrasi dalam penulisan dan pembetulan
pencatatan rekam medis untuk menghasilkan dokumen rekam medis yang
bermutu
Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Kesamiran No.440.1/107/UKP/2019 tentang
Sistem Pengkodean, Penyimpanan dan Dokumentasi Rekam Medis Puskesmas
Kesamiran
Referensi PMK No.269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
Alat dan bahan Alat : -
Bahan : -
Langkah – Langkah 1. Penulisan Rekam Medis
a. Seluruh tindakan medis oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
diberikan kepada pasien harus direncanakan dan ditulis dalam rekam
medis.
b. Penulisan pada rekam medis menggunakan bolpoint tinta hitam.
c. Tidak diperkenankan menggunakan pensil, spidol, atau sejenisnya.
d. Penulisan pada rekam medis harus jelas dan terbaca.
e. Penggunaan singkatan dalam penulisan rekam medis harus sesuai
dengan daftar singkatan yang telah disepakati.

2. Pembetulan Penulisan Rekam Medis

a. Apabila terdapat penulisan yang salah atau keliru dapat dibetulkan
dengan cara mencoret dengan satu garis pada penulisan yang salah agar
tulisan masih dapat terbaca.
Contoh : Akhmad Haikal
b. Catatan yang salah tidak boleh dihapus / dihilangkan dengan cara
apapun seperti ditipe-x maupun dicoret-coret hingga tulisan tidak
terbaca.
c. Membubuhi paraf dan nama petugas di samping penulisan yang salah
tulis.
d. Menuliskan kembali catatan yang benar di area sekitar yang kosong.
Diagram Alir -
Hal yang perlu -
diperhatikan
Dokumen terkait Rekam Medis
Unit terkait Pendaftaran
Pelayanan Tindakan
Pelayanan Kesehatan Umum
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
Pelayanan Mampu Persalinan
Konseling Gizi Konseling Gizi
 PENULISAN DAN PEMBETULAN KESALAHAN
DALAM REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/UKP//

PEMERINTAH No. Revisi :

KAB. TEGAL
SOP Tgl. Terbit :
PUSKESMAS
Halaman :1 KESAMIRAN

Ditetapkan oleh dr. Fifi Rosalina

Kepala Puskesmas Kesamiran NIP.19731010 200604 2 019

Halaman Historis
Yang dirubah Isi Perubahan Diberlakukan Tgl.