PENATAAN BERKAS REKAM MEDIS ( ASSEMBLING )

NO. Dokumen No. Revisi Halaman

DETASEMEN KESEHATAN
WILAYAH 01.04.01 1 1 dari 2
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI

Ditetapkan Oleh :
Kepala Rumkit Tk IV 01.07.02
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal Terbit
(SPO)

dr.Rahmawan Budiaji,Sp.Rad
Mayor Ckm NRP 11010008320973

Menyusun dan merapikan urutan susunan berkas rekam medis

PENGERTIAN pasien rawat jalan dan rawat inap setelah selesai mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai dengan urutan yang telah ditentukan.

1. Tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Tk
IV 01.07.02 Binjai.
TUJUAN
2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan
kesehatan pasien.
3. Merapikan berkas rekam medis

Berkas rekam medis harus selalu disusun, dirakit dan dirapihkan

KEBIJAKAN
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

1. Penataan berkas rekam medis rawat jalan :

a. Identitas pasien
b. General Consent / Informed Consent
PROSEDUR
c. Pengkajian Awal Keperawatan
d. Pengkajian Awal Medis (sesuai spesialisasinya)
e. Catatan Perkembangan terintegrasi Poliklinik
 PENATAAN BERKAS REKAM MEDIS ( ASSEMBLING )

NO. Dokumen No. Revisi Halaman

DETASEMEN KESEHATAN
0 2 darI 2
WILAYAH 01.04.01
RUMAH SAKIT
TK IV 01.07.02 BINJAI

f. Edukasi terintegrasi
g. Resume pasien rawat jalan berkelanjutan
h. Asuhan Keperawatan Rawat Jalan
i. Formulir hasil – hasil penunjang medik
2. Menggunakan pembatas poliklinik sesuai ketentuan
3. Penataan berkas rekam medis rawat inap kasus non bedah
meliputi :
- Surat rujukan ( bila ada )
- FK 01 Surat Masuk Rawat inap
- FK 02 Surat Lepas Perawatan
- RM 1 Lembar Ringkasan Masuk Keluar
- RM 2 Discharge Planning
PROSEDUR - RM 3a Resume Medis
- RM 3b Resume Medis (Isian Perawat)
- RM 4 Persetujuan Umum / General Consent
- RM 5 Lembar Bukti Wawancara Hak Dan Kewajiban
Pasien
- RM 6 Chec List Penerimaan Pasien Baru di Rawat Inap
- RM 7 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
- RM 8 Pengkajian Awal Nyeri
- RM 9 a/b Pengkajian Skoring Pasien Beresiko Jatuh
Dewasa/ Anak
- RM 10 Rencana Asuhan Keperawatan
- RM 11 Rencana Dan Tindakan Keperawatan
- RM 12 Lembar Observasi Pasien Harian
 - RM 13 Daftar Pemberian terapi
- RM 14 Catatan Pemindahan Pasien Antar Ruangan
- RM 15 Lembar DPJP Dan Case Manager
- RM 16 Catatan Medis Awal Rawat Inap
- RM 17 Daftar Visit Dokter
- RM 18 Catatan Perkembangan Terintegrasi
- RM 19 Catatan Lengkap perintah lisan/ melalui
telepon/pelaporan hasil pemeriksaan kritis.
- RM 20 Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien / Keluarga
- RM 21 Lembar Konsultasi ( Antar Bagian )
- RM 22 Daftar Pemeriksaan penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

4. Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah

ditambah dengan formulir yang meliputi :

- FK 10 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran

- RM BA-1 Formulir Pra- Anasatesia dan Sedasi
- RM BA-2 Persetujuan Tindakan Pembiusan
- RM BA-3 Laporan Anestesia
- RM BA-4 Check List Pre Operasi
- RM BA-5 Check List Keselamatan Pasien Operasi
- RM BA-6 Catatan Keperawatan Peri Operatif (Pra Operasi )
- RM BA-7 Catatan Keperawatan Peri Operatif ( Intra dan
Pasca Operatif
- RM BA-8 Laporan Operasi
- RM BA-9 Laporan Pembedahan dengan Anestesi Lokal
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

5. Memberikan Formulir tambahan sesuai kebutuhan pelayanan

meliputi :
□ FK 04 Surat Rujukan
□ FK 05 Pemohonan Ambulance
□ FK 06 Surat Pernyataan Persetujuan Biaya
 □ FK 10 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
□ FK 11 Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran
□ FK 12 Formulir Persetujuan Pemberian Darah dan Produk
Darah
□ FK 13 Formulir Penolakan Pemberian Darah dan Produk
Darah
□ FK 18 Formulir Pemyimpanan Barang Berharga Milik Pasien
□ FK 19 Permintaan Pelayanan Kegiatan Kerohanian
□ FK 20 Formulir Tindakan Do Not Resuscitate ( DNR )
□ FK 21 Surat Pernyataan Pulang APS ( Atas Permintaan
Sendiri )
□ FK 22 Pengkajian Dekubitus
FK 23 Formulir Surveilans Infeksi Nosokomial
□ RM 21 Daftar Tindakan Pemeriksaan Penunjang ( Medis,
Para Medis, LAB, RAD, OKA, ICU )
□ Formulir Permintaan Pemeriksaan Radiologi
□ FK 25 Pemeriksaan Urine
□ FK 26 Pemeriksaan Cardiac Panel
□ FK 27 Pemeriksaan Feses
□ FK 28 Bagian Laboratorium
□ FK 29 Pemeriksaan Hematologi
□ FK 30 Pemeriksaan Imuno Serologi
□ FK 31 Pemeriksaan Analisa Gas Darah dan Elektrolit

6. Memberikan sampul rekam medis pada formulir rekam medis

yang sudahdisusun rapi.
7. Memperbaiki sampul rekam medis yang rusak atau yang
lembarannya lepas.
8. Mengirim rekam medis yang sudah dirakit ke bagian koding

UNIT TERKAIT Bagian Rekam Medis Siyanmed Rumah Sakit Tk IV 01.07.02 Binjai.