RUMAH SAKIT UMUM “ SUFINA AZIZ

Jl. KaryaBaru No. 1 Helvetia Timur Medan

Telp. (061) 8441111 Fax : (061) 8461861
Website : www.sufinaaziz.com

KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS

NO NAMA FORMULIR PENOMORAN REKAM SUDAH BELUM KET
MEDIK LENGKAP LENGKAP

1 IDENTITAS PASIEN
 No. RM
 Data Pasien ( RM.FK.01 )
 NamadanTandaTanganKeluarga
 NamadanTandaTanganPetugas
2 PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT
 IdentitasPasien
 IdentitasPenanggungJawab
( RM.FK.02 – RM.FK.02A )
 NamaDokter yang Merawat / DokterJaga RSU.SA
 NamadanTandaTanganWaliBesertaTanggal
 NamadanTandaTanganSaksiBesertaTanggal
3 PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN
 Persetujuan
 ResikodanMetodeAlternatif
( RM.FK 05.A2 – 05.A2.A )
 Tanggal
 NamadanTandaTanganPasien
 NamadanTandaTanganDokter
 NamadanTandaTanganSaksiKeluarga
 NamadanTandaTanganSaksiPihak RS
4 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN OPERASI
 IdentitasPenanggungJawabPemberiPersetujuanOperasi
 IdentitasPasien ( RM.FK 05.A5)
 Tanggaldan Jam
 Keterangan
 NamadanTandaTangan yang MemberiPersetujuanOperasi
 Saksi – Saksi
5 SURAT PERINTAH OPNAME ( RM.FK.10 )
 IdentitasPasien
 Diagnose Sementara
 Tanggal , NamadanTandaTanganDokter
6 SURAT PERNYATAAN NAIK KELAS RAWATAN ATAS PERMINTAAN ( RM.FK.12 )
SENDIRI

 IdentitasPenanggungJawab
 NamadanTandaTangan
 Keterangan
 Saksi – Saksi
7 SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMBAYAR ( RM.FN.03 )
 IdentitasPenanggungJawab
 IdentitasPasien
 Tanggal
 NamadanTandaTangan yang BertanggungJawab
 Saksi – Saksi
8 RESUME PASIEN PULANG RAWAT INAP
 IdentitasPasien
 Diagnosa
( RM.RI 16 A )
 Kode ICD – 10
 Kode ICD – 9 CM
 NamadanTandaTanganDokter
  Tanggaldan Jam
9 RINGKASAN RIWAYAT MASUK DAN KELUAR
 IdentitasPasien
 TanggalMasukdanTanggalKeluarBeserta Jam
 JumlahHari ( RM.RI.01 )
 RuangRawatdanKelas
 Diagnosa
 Tindakan
 NamadanTandaTanganDokter
10 IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR
 Identitas Orang Tua
 IdentitasBayi
 No.RM IbudanBayi RM.RI.01b1
 TanggalSewaktuPulang
 Nama Dan TandaTanganPerawat/Saksi
 Nama Dan TandaTangan IBU
11 CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT
 IdentitasPasien
 TanggaldanTandaTanganPasien / Keluarga
PEMERIKSAAN FISIK
 SOAP ( RM.RI.02-02A)
 Tanggaldan Jam
 NamaDokterBesertaTandaTangan
12 TATA TERTIB RSU. SUFINA AZIZ MEDAN
 IdentitasPasien ( RM.RI.02.4)
 TanggaldanTandaTanganPasien / Keluarga
13 CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP
 IdentitasPasien
 Diagnosa (RM.RI.03-03B )
 NamaDokterdanTandaTangan
  Tanggaldan Jam
14 PENGKAJIAN AWAL NYERI
 IdentitasPasien ( RM.FK.03 )
 Tanggaldan Jam
15 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI RAWAT INAP
 IdentitasPasien ( RM.RI.04 )
 Tanggaldan Jam
 NamadanTandaTangan
16 EDUKASI TERINTEGRASI
 IdentitasPasien
 PersiapanEdukasi
 TanggaldanDurasi ( RM.RI.04A-04.A1 )
 Paraf / NamaPasiendanKeluarga
 Paraf / NamaEdukasi
17 PENGKAJIAN DEKUBITUS (BRADEN SCORE)
 IdentitasPasien
 TanggalMasukRumahSakit ( RM.FK.04 )
 Diagnose
 NamadanTandaTanganPengkaji
18 FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP RAWAT INAP
 IdentitasPenanggungJawab
 NamaDokter yang dipilihSebagaiPenanggungJawab
 Tanggal ( RM.RI.05-05A )
 TandaTanganPerawat
 TandaTanganPenanggungJawab
19 FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN RM.FK.05
IdentitasPasien
Tanggaldan jam
NamadantandaTanganKeluargaPasien, DokterdanSaksi-Saksi
20 FORMULIR PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN
  IdentitasPenanggungJawabPenolakanPengobatan RM.FK.05.A3
 IdentitasPasien
 Tanggaldan Jam
( RM.FK.05.A3 )
 NamadanTandaTanganKeluarga, danSaksi- Saksi
 NamadanTandaTanganDokter
21 TRANSFER / PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN
 IdentitasPasien
 Situation
 Background ( RM.RI.06-06A )
 Assesmen
 Recommendation
 TandaTanganPerawat Yang Menyerahkan
 TandaTanganPerawat yang Menerima
22 SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
 IdentitasPenanggungJawab
 IdentitasPasien
( RM.FK.06 )
 AlasanPasien PAPS
 Tanggal, TandaTangandanNama yang BertanggungJawab
 Saksi – Saksi
23 FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/MELALUI TELEPON /
PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
 IdentitasPasien ( RM.RI.07 )
 Tanggaldan Jam
 TandaTanganPenerimaPerintah, PemberiPerintahdanPelaksanaPerintah
24 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP
 IdentitasPasien ( RM.RI.08-08B )
 Tanggaldan Jam
 NamadanTandaTangan yang MelakukanPengkajian
CATATAN KEPERAWATAN / NOTE NURSE
 Tanggaldan Jam ( RM.RI.08C )
  MasalahKeperawatan
 NamadanParafPetugas
25 PENGKAJIAN ANAK RAWAT INAP (RM.RI.08.A1-08.A1.B )
 IdentitasPasien
 Identitas Orang Tua
 NamadanTandaTanganPerawat yang Mengkaji
26 PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN ANTE, INTRA,POST PARTUM PASIEN ( RM.RI.08.A2-08.A2.C )
RANAP
 IdentitasPasien
 AssesmenInformasi
 MasalahKebidanan Ante Partum
 Tanggaldan Jam
 NamadantandaTanganBidan

27 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

 IdentitasPasien ( RM.RI.09-09E )
 DiagnosaMedis
28 TINDAKAN HARIAN PERAWAT DAN BIDAN
 IdentitasPasien ( RM.RI.10 )
 Tanggaldan Jam
29 SURAT PERNYATAAN PARTUS SPONTAN
 IdentitasKeluarga
 IdentitasPasien (RM.FK.11 )
 Tanggaldan Jam
 NamadanTandaTanganKeluargaPasienBesertaMaterai
 NamadanTandaTanganSaksi-Saksi
30 PENGKAJIAN RESIKO JATUH DEWASA
 IdentitasPasien ( RM.RI.11 )
 Total Skor
 Keterangan, NamadanParaf
31 PENGKAJIAN RESIKO JATUH ANAK-ANAK
  IdentitasPasien ( RM.RI.11.a1 )
 Total Skor
 Keterangan, NamadanParaf
32 DOKUMENTASI PEMBERI INFORMASI RESIKO JATUH
 IdentitasPasien ( RM.RI.12 )
 Isi Informasi
 NamadanTandaTangan
33 FORMULIR TERAPI ORAL
 IdentitasPasien ( RM.RI.13 )
 TandaTerimaPasien / Keluarga
 ParafdanNamaPemberiObat
34 FORMULIR TERAPI INJEKSI, TOPIKAL, INHALASI DAN LAINNYA
 IdentitasPasien ( RM.RI.14 )
 TandaTerimaPasien / Keluarga
 ParafdanNamaPemberiobat
35 SURAT PERNYATAAN PULANG BEROBAT JALAN
 IdeentitasPenanggungJawab
 IdentitasPasien RM.FK.14
 Tanggal Dan Jam
 NamadanTandaTanganPasien / KeluargaPasien
 NamadanTandaTanganSaksi-Saksi

36 RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

 IdentitasPasien
 DiagnosaMedis ( RM.RI.15 )
 Tanggaldan Jam Masuk RS Beserta alas an Masuk RS
 Tanggaldan Jam dilakukanPerencanaanPemulanganpasiendanPemulanganPasien
 NamaPerawat
37 RUJUKAN PASIEN
 IdentitasPasien RM.FK.15
  NamadanTandaTanganDokter
 NamadanTandaTangan yang
38 MelakukanRujukandanMenerimaRujukanBesertaTanggal/Jam
SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN SUSU FORMULA RM.FK.16
 IdentitasKeluarga Dan Pasien
 NamadanTandaTanganPihak RS danKeluarga
39 ADMINISTRASI OBAT / PEMESANAN OBAT
 IdentitasPasien ( RM.RI.17 )
 Tanggaldan Jam
 ParafPenerimadanPemberiObat
40 ADMINISTRASI NON OBAT / PEMESANAN ALKES
 IdentitasPasien ( RM.RI.17a )
 Tanggaldan jam
 ParafPenerimadanPemberiObat
41 PARTOGRAF ( RM.RI.18c)
 IdentitasPasien
 No. RekamMedis
42 LEMBAR KONSULTASI
 IdentitasPasien
 Tanggal Dan Jam ( RM.RI.19 )
 NamadanTandaTanganDokterKonsul
 Nama Dan TandaTanganDokterPemberiBalasanKonsul
43 TRANSFUSI DARAH
IdentitasPasien ( RM.FK.05.a4.b )
BeratBadan, Gol.Darah, Diagnosis danIndikasi
NamadanDokter Yang MenetapakanTransfusi
44 CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF (PRA-OPERASI)
 IdentitasPasien ( RM.FAB.01 )
 NamaPerawatRuangan, PerawatPenerimadanPerawat OK BesartaTanggal/Jam
45 CHEKLIST PRA OPERASI
  IdentitasPasien ( RM.FAB.02 )
 NamadanTandaTanganPerawatPengantardanPerawatPenerima
 NamadanTandaTanganKetua Tim
46 FORMULIR PRA- ANASTESIA & SEDASI
 IdentitasPasien ( RM.FAB.02a.1 – 02a.2 )
 TanggalPengisian
 NamadanTandaTanganPasien/Keluarga
47 FORMULIRPRA-ANESTESIA & SEDASI
 IdentitasPasien ( RM.FAB.02b.1 – 02b.4 )
 Diagnosis (ICD-X)
 NamadanTandaTanganDokterAnestesi
48 CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI
 IdentitasPasien
 WaktuSebelumInduksi, ( RM.FAB.02c )
SebelumInsisidanSebelumPasienMeninggalkanKamarOperasi
 TanggalPengisian
 NamadanTandaTangan Tim Operasi
49 FORMULIR KESIAPAN ANESTESIA
 IdentitasPasien
 TanggalTindakan ( RM.FAB.02.c.1-02.c.2 )
 JenisOperasidanTeknikAnestesia
 NamadanTandaTanganPemeriksadan Supervisor
50 STATUS ANESTESIA
 IdentitasPasien
( RM.FAB.04 )
 Tanggal
 Nama DPJP Anestesi, AsistenAnestesidan DPJP Bedah
 DiagnosaPrabedah, JenisPembedahandan Diagnosis Pascabedah
51 LAPORAN PEMBEDAHAN ( RM.FAB.07 )
 IdentitasPasien
 Nama DPJP Bedah, DPJP AnestesidanAsistenAnestesi
  DiagnosaPraBedah, danPascaBedah
 NamadanTandaTanganDokter Operator BesertaTanggal

52 CATATAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF ( INTRA DAN PASCA

OPERASI) ( RM.FAB.07-07.2 )
 IdentitasPasien
 NamadanTandaTanganPerawatInstrumendanPerawatSirkulasiBesartaTanggal/Jam
CATATAN KEPERAWATAN PASCA OPERASI
 Jam PemberitahuanPerawatRuangan, ( RM.FAB.07.3 )
PerawatDatangKeruangandanNamaPerawatRuangan
 Tanggal, NamadanTandaTanganPerawat
53 FORMAT SERAH TERIMA PASIEN DARI RUANG PULIH SADAR KE RAWAT
INAP/ICU ( RM.FAB.08)
 IdentitasPasien
 NamadanTandaTanganPerawat yang Menerimadan yang Menyerahkan
54 PENANDAAN AREA OPERASI ( LAKI-LAKI & PEREMPUAN )
 IdentitasPasien ( RM.OR.01)
 TanggalOperasi, ProsedurOperasidan Operator
 Tanggal, NamadanTandaTanganPasien/keluargadanDokter Operator