LEMBAR PEMANTAUAN ISI REKAM MEDIS

Nama : Nomor Rekam Medis

Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat : Ruang :

N KODE RM FROM REKAM MEDIK KELENGKAPAN

O
1. RM RJ 01 Pengkajian Data dan Persetujuan Umum Rawat Jalan
2. RM RJ 02 Pengkajian Resilo Jatuh (Get Up and Go Test)
3. RM RJ 03 Pengkajian Awal Keperawatan/Kebidanan Rawat Jalan
4. RM RJ 04 Lembar Kajian Awal Medis
5. RM RJ 05 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
6. RM RJ 06 Pengkajian Kebutuhan Pendidikan Pasien dan Keluarga
7. RM AA 01 Odontogram
8. RM AA 02 Formulir Pencatatan Bayi Muda Umur Kurang dari 2 Bulan
9. RM AA 03 Formulir Pencatatan Balita Sakit Umur 2 Bulan sampai 5 Tahun
10. RM AA 04 Kartu Ibu
11. RM AA 05 Form Skrining Covid
12. RM AA 06 Formulir Tes dan Konseling HIV
13. RM AA 07 Formulir IMS
14. RM AA 08 Formulir Skrining Gizi/Malnutrition Screening Tools (MST)
15. RM AA 09 Formulir Skrining Gizi Ibu Hamil
16. RM AA 10 Form Asuhan Gizi Dewasa
17. RM AA 11 Form Asuhan Gizi Anak
18. RM BB 02 Pemberian Informasi Persetujuan Tindakan
19. RM BB 03 Penolakan Pemeriksaan/Pengobatan/Tindakan
20. RM BB 04 Laporan Tindakan Bedah Minor

Keterangan : Beri tanda centang (√) bila RM telah lengkap

RM lengkap : Ya Tidak
RM No :
Tanggal Pasien Keluar Rawat Inap : .............

Jombang,....................

Paraf dan nama pemantau RM

(......................................)