RM-1a

Rumah Sakit Katolik

St. Vincentius a Paulo
SURABAYA
REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP
RINGKASAN MASUK - KELUAR PASIEN RAWAT INAP

B/L : No. Reg : No. RM Unit : No. RM : Pav : Kls :

Nama Lengkap : Seks / Tgl Lahir :
Alamat : Bangsa : Agama :
Kecamatan : Pendidikan :
Kota : Pekerjaan :
Propinsi : Status Perkawinan :
Telepon : Nama Suami/Istri :
Asal pasien : Nama Ayah :
Cara Pembayaran : Nama ibu :
Tanggal masuk: No. RM ibu :
Jam Masuk :
Tanggal Keluar :
Jam keluar :
Tanggal meninggal :
Jam Meninggal : (untuk tempat stempel yang diperlukan)
Dokter : Tgl :……s/d …… Dokter : Tgl :……s/d ……

Dokter : Tgl :……s/d …… Dokter : Tgl :……s/d ……

Dokter : Tgl :……s/d …… Dokter : Tgl :……s/d ……

DIAGNOSA MASUK : Dalam keadaan darurat perlu menghubungi :
Nama :
Alamat :
Telepon :
Jenis Kasus : Hubungan :
DIAGNOSA KELUAR :(Diisi oleh DPJP sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9-CM untuk Pembedahan / Tindakan)
Diagnosa Utama : …………………………………………………………................................ No. Kode : …………........
Diagnosa Tambahan : …………………………………………………………................................ No. Kode : …………….....
Diagnosa Komplikasi : …………………………………………………………................................ No. Kode : …………….....
Penyebab Trauma : ……………………………………………………………............................. No. Kode : …………….....
Operasi/Tindakan (1) : ……………………………………………………………............................. No. Kode : …………….....
(2) : ……………………………………………………………............................. No. Kode : …………….....
Hasil Perawatan : 1. Sembuh 2. Membaik 3. Tidak membaik 4. Tanpa Pengobatan
5. Hanya Tindakan Diagnosa 6. Meninggal < 48 jam MRS 7. Meninggal > 48 jam MRS
Cara Keluar : 1. Diijinkan pulang 2. Dirujuk ke RS Lain 3. Atas Permintaan Sendiri 4. Melarikan diri
Kelengkapan Lembar Rekam Medis saat pasien keluar rumah sakit :
RM-1a: ….. lb RM-1g: ….. lb RM-3c : ….. lb RM-5b : ….. lb RM-7 : ….. lb RM-10b : ….. lb
RM-1b: ….. lb RM-1h: ….. lb RM-3d: ….. lb RM-6a : ….. lb RM-8 : ….. lb RM-11a : ….. lb
RM-1c: ….. lb RM-1i : ….. lb RM-3f : ….. lb RM-6b : ….. lb RM-9a : ….. lb RM-11b : ….. lb
RM-1d: ….. lb RM-2 : ….. lb RM-3g: ….. lb RM-6c : ….. lb RM-9b : ….. lb RM-11c : ….. lb
RM-1e: ….. lb RM-3a: ….. lb RM-4 : ….. lb RM-6d : ….. lb RM-9c : ….. lb RM : ….. lb
RM-1f : ….. lb RM-3b: ….. lb RM-5a: ….. lb RM-6e : ….. lb RM-10a: ….. lb RM : ….. lb
Tandatangan dan nama terang Perawat

RM-001/RKZ/IRNA/2015/Rev.03
Lg-IRNA/9287/005/18
 Rumah Sakit Katolik RM-1b
St. Vincentius a Paulo Tempat menempel
SURABAYA Identitas Pasien

RESUME (RINGKASAN PERAWATAN PASIEN PULANG)

(Diisi Oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

Anamnesa :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pemeriksaan saat MRS

Ÿ Fisik :

Ÿ Laboratorium :

Ÿ Radiologi :

Ÿ Lain-lain :
Diagnosa Masuk :

Diagnosa Akhir :

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar/ Meninggal :

Indikasi MRS :

Masalah yang dihadapi :

Konsultasi :

Pengobatan :

Pembedahan/Tindakan :

Perjalanan penyakit :

Keadaan / hasil :
Pengobatan waktu KRS

Prognosis :

Instruksi/Tindak Lanjut :

Tandatangan dan nama terang DPJP

RM-002/RKZ/IRNA/2015/Rev.03
Lg-IRNA/9287/005/18