MR : 7 a

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RSUD PRATAMA TOGEAN
Desa Wakai Kec. Una Una, E-mail:rsudmobilewakai@gmail.com

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN IGD

Nama Pasien : No. RM :
Tanggal Lahir : Tanggal : Jam :

Anamnesis :
1.Keluhan Utama :

2.Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya :

4. Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :

Nama ObatDosisWaktu Penggunaan Nama ObatDosisWaktu Penggunaan
1. ....................................... .......................... ................................. 1. ...................................... .................... .............................
2. ....................................... ......................... ................................ 2. ...................................... .................... .............................
3. ....................................... .......................... ............................... 3. ...................................... .................... .............................
4. ....................................... .......................... .............................. 4. ...................................... .................... .............................

Pemeriksaan Fisis : Tgl : Jam :

Tanggal Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium/ Radiologi/ EKG/ Lain-lain MR : 7.b

Jam
Diagnosis :

Tanggal/
Terapi/ Tindakan/Konsul
Jam

Disposisi : Keadaan Saat Pulang :

Pulang Pulang Paksa Sembuh Belum Sembuh
Rawat Inap Lain- Membaik Meninggal
Lain………………………

NamaTanda Tangan Dokter,

(........................................................)