Rev 02.10-2019 RM.

13 A

No. RM :
RUMAH SAKIT
Nama :
PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Tgl lahir :

ASESMEN PRE SEDASI / ANESTESI

Ruang : Tanggal : Waktu :

Dokter :

Alkohol  Tidak  Ya, selama ....................... Alergi

Merokok  Tidak  Ya, Jumlah.......................... /hari
Selama
Obat yang sedang dikonsumsi  Tidak  Ya :
Riwayat sedasi/anestesi sebelumnya Jika Ya, sebutkan :
 Belum pernah sedasi/anestesi
 Pernah sedasi/anestesi tanpa komplikasi
 Pernah sedasi/anestesi dengan
komplikasi Sebutkan,
Evaluasi Jalan Nafas

Bebas :  Ya  Tidak Obesitas :  Ya  Tidak

Leher Pendek :  Ya  Tidak Protrusi Mandibula :  Ya  Tidak
Gerak Leher :  Ya  Tidak Mallampathy :  I, II, III, IV
Sulit ventilasi :  Ya  Tidak Buka mulut :  Ya  Tidak
Alat bantu nafas :  Ya  Tidak Jarak Thyro mentohyoid : …………….cm
Massa :  Ya  Tidak Gigi

Pemeriksaan Fungsi Sistem Organ

Pernafasan :  Normal  Tidak, Sebutkan ...............................................................................................................
Kardiovaskuler :  Normal  Tidak, Sebutkan ...............................................................................................................
Neuromuskuloskeletal :  Normal  Tidak, Sebutkan ...............................................................................................................
Renal/endokrin :  Normal  Tidak, Sebutkan ...............................................................................................................
Hepatogastrointestinal :  Normal  Tidak, Sebutkan
Laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain yang penting

STATUS FISIK : ASA  1  2  3  4  5  6  E

Penyulit Pre Anestesi :

Perencanaan

Teknik Sedasi/Anestesi
 Sedasi :  Ringan  Sedang  Berat  Epidural
 Anestesi Umum :  Block Perifer
 Spinal :  Lain-lain

Monitoring Persiapan Pre Sedasi / Anestesi

 EKG Lead ........................  Arteri Line .......................  ETCO2
 CVP ..........................  Cath A.Pulmo  SpO2
 Stetoscope  NIBP  NGT
 Kateter Urine  Temp  BIS Lain-lain

Dokter

( …………..………………….….)
Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Keseh
 Rev 02.10.2019 RM. 13 B

No. RM :
Nama :

RUMAH SAKIT Tgl lahir :

PKU MUHAMMADIYAH BIMA

ASSESMEN PRA BEDAH DAN PENANDAAN LOKASI OPERASI METODE

ALTERNATIF
Ruangan : ………………………………………. Tanggal :…………………….. Waktu :………………
*Data Subyektif (Anamnesis)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
*Data Obyektif (Pemeriksaan Fisik)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosis pra operasi :
Estimasi waktu yang dibutuhkan…………………….jam
Rencana operasi :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………....
Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Berikan tanda centang (√) pada lokasi tubuh pasien

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
 Nama Pasien/Keluarga Dokter

(…………………….………….) (…………………….………….)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Rekam Medis Kesehata